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Mesmo fora do rol da ANS, o acalabrutinibe (Calquence) deve ser fornecido por todos os planos de saúde
É frequente a recusa dos planos de saúde ao custeio do acalabrutinibe, comercialmente conhecido como Calquence.
Porém, esta pode ser considerada uma conduta abusiva.
O acalabrutinibe é um importante antineoplásico, que age inibindo uma enzima que contribui para o desenvolvimento de alguns tipos de câncer. E, como é um medicamento com registro sanitário na Anvisa, possui cobertura contratual prevista em lei.
Por isso, ainda que o plano de saúde se recuse a fornecê-lo, é possível conseguir o acalabrutinibe através da Justiça, totalmente custeado pela operadora com a qual você tem convênio médico.
Portanto, se você está nesta situação e, diante da prescrição médica para o tratamento com o acalabrutinibe, recebeu a recusa do plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito a esta medicação.
Entenda, a seguir:
O acalabrutinibe é um antineoplásico que age inibindo a atividade de uma enzima que pode ajudar no crescimento e desenvolvimento de alguns tipos de câncer.
Essa enzima, chamada tirosina quinase de Bruton (BTK), é responsável pela multiplicação, sobrevivência e disseminação das células, inclusive as cancerígenas.
Ao inibi-la, o medicamento Calquence diminui o crescimento e a propagação do câncer, além de contribuir para a morte dessas células.
E, em bula, o acalabrutinibe é indicado para o tratamento de pacientes com:
Saiba que, mesmo quando indicado para uma doença fora da bula (tratamento off label), o Calquence (acalabrutinibe) pode ser coberto pelo plano de saúde.
Para isto, é importante que a recomendação médica esteja de acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Ou seja, é necessário que o relatório médico mostre que há evidências científicas da eficácia do acalabrutinibe para o caso clínico em questão, além da aprovação de agências internacionais, como a FDA (Food and Drug Administration) e a EMA (European Medicines Agency).
Comercializado como Calquence, o acalabrutinibe é um medicamento de alto custo inacessível para a maior parte da população brasileira. Isto porque o preço de uma caixa com 60 cápsulas duras de acalabrutinibe 100 mg varia de R$ 48 mil a R$ 74 mil.
E, bem por isso, é fundamental a cobertura deste medicamento pelos planos de saúde, já que é justamente para casos assim que as pessoas contratam a assistência médica.
É justamente o custo elevado do medicamento que motiva a recusa dos planos de saúde ao fornecimento do Calquence (acalabrutinibe). Porém, as operadoras não justificam a negativa com este argumento, até porque seria completamente ilegal.
Geralmente, a recusa é baseada na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo elas, isso as desobriga de cobrir o Calquence (acalabrutinibe).
No entanto, essa justificativa também é ilegal, além de abusiva. Isto porque o rol da ANS é apenas uma lista exemplificativa do que os planos de saúde devem cobrir, e não de sua totalidade.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
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Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde custear Calquence (acalabrutinibe), seja para as doenças listadas em bula ou não (tratamento off label).
Isto porque, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, toda medicação registrada na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) tem cobertura contratual obrigatória. E o Calquence (acalabrutinibe) tem registro sanitário desde 2018.
Além do mais, segundo o artigo 10 da mesma lei, as doenças que estão listadas no código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, se há a cobertura para a doença, o plano de saúde também deverá fornecer o medicamento prescrito para o tratamento.
Nesse sentido, não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, já que todas se submetem à lei, assim como todos os contratos.
Por isso, caso haja a recusa do plano de saúde ao custeio do Calquence (acalabrutinibe), é possível recorrer à Justiça para buscar o fornecimento deste medicamento.
Se a operadora de saúde negar o custeio do Calquence (acalabrutinibe), dificilmente irá reconsiderar essa decisão. Por isso, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde pode ser a melhor alternativa para buscar o tratamento recomendado por seu médico.
E você pode conseguir o acalabrutinibe antes mesmo do final do processo, já que este tipo de pleito judicial, geralmente, é feito com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar uma decisão favorável ao paciente.
Por isso, é fundamental que você conte com a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e esteja habituado a manejar as regras do setor, para representá-lo adequadamente.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso ao tratamento”, destaca o advogado Elton Fernandes.
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Para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, você deverá:
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Não. Muitos clientes acreditam que os planos de saúde podem prejudicá-los caso sejam processados. Mas, apesar de comum, esse pensamento não está correto e não deve impedir que uma pessoa lute por seus direitos na Justiça.
As operadoras costumam seguir as determinações da Justiça. Além disso, processos como esses fazem com que as empresas estejam cientes de suas obrigações e respeitem os direitos dos segurados.
Em resumo: procure ajuda profissional sempre que for necessário, seja para buscar que o plano de saúde forneça o acalabrutinibe ou para assegurar que o paciente receba o tratamento indicado.
Através de uma ação com pedido de liminar, como explicamos, é possível antecipar uma decisão favorável a você, permitindo o acesso ao acalabrutinibe rapidamente por meio da Justiça.
De forma resumida, a liminar pode ser entendida como algo emergencial e provisório. E, quando deferida em favor do paciente, faz com que o plano de saúde custeie o acalabrutinibe antes que o processo seja finalizado.
Confira no vídeo a explicação sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, pode. Caso o plano de saúde tenha negado a cobertura ao medicamento e você tenha bancado os custos com a aquisição do acalabrutinibe, será possível solicitar na Justiça o reembolso do valor gasto.
Para que isso seja possível, no entanto, é fundamental que você entre em contato com um escritório especializado em Direito da Saúde, para que um profissional qualificado possa orientá-lo durante todo o processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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