Um paciente, portador de carcinoma epidermoide ceratinizante invasivo, conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde, Amil, fornecesse a radioterapia IMRT, mesmo fora do rol da ANS, por ser seu direito, mesmo que a ANS entenda o contrário, como bem alerta o advogado Elton Fernandes.
A Justiça também entendeu que a Amil deveria indenizar o paciente por danos morais no valor de R$ 10.000,00, pois a negativa do procedimento ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.
Acompanhe decisão judicial:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais. Negativa de autorização para cobertura de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para combate de carcinoma epidermoide ceratinizante invasivo. Decisão de procedência parcial em primeiro grau. Irresignação do plano de saúde. MÉRITO. Limitação que configura abuso contratual. Relação de consumo caracterizada. Tratamento indicado por médico especialista. Aplicação das Súmulas 469 do STJ; 96, 100 e 102 desta Corte de Justiça. Plano de saúde que não pode questionar tratamento indicado ao paciente. DANO MORAL. Ocorrência. Negativa injustificada que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Fixação em R$10.000,00 (dez mil reais). Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação adequada. HONORÁRIOS RECURSAIS. Fixação originária em 20% (vinte por cento) sobre valor da condenação. Vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, sem ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§2º e 3º para a fase de conhecimento, conforme artigo 85, §§6º e 11, CPC/2015. PREQUESTIONAMENTO. Não há violação direta e frontal a dispositivos legais e constitucionais. Matéria discutida considerada prequestionada. Recurso não provido
É importante ressaltar que essa decisão não é única, acompanhe mais uma proferida no mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Insurgência contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou que o plano de saúde custeasse procedimento de radioterapia com técnica IMRT (Próstata) – Alegação de que a cobertura de referido tratamento não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além de estar excluída do contrato de seguro saúde firmado com o agravado – Desacolhimento – Ao menos em sede de cognição sumária, afigura-se abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento imprescindível para o tratamento de moléstia grave enfrentada pelo recorrido (câncer de próstata) – Inteligência da Súmula número 102 deste TJSP – Presença, em favor do agravado, dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência – Recurso não provido.
O advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes, também professor de Direito, afirma que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não contém tudo o que deve ser fornecido ao consumidor, contém o mínimo, na verdade.
Com a prescrição médica em mãos atestando a necessidade de realizar a Radioterapia IMRT e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de lutar pelos seus direitos na Justiça.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes Sociedade de Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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