Fisioterapia Bobath deve ser custeada pelo plano de saúde

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Entenda por que o plano de saúde deve cobrir a fisioterapia Bobath e o que fazer em caso de recusa de custeio

A fisioterapia pelo método Bobath é uma abordagem terapêutica utilizada para tratar distúrbios neurológicos que acometem o sistema nervoso central e periférico.

Ela pode ser indicada para crianças e adultos, desde bebês com atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor até idosos com desordens neurológicas.

O método Bobath é utilizado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogas e consiste na inibição dos padrões reflexos anormais e na facilitação dos movimentos normais.

Porém, apesar da indicação médica, é comum o plano de saúde se recusar a custear este tipo de fisioterapia, alegando que o método não se encontra no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).

Mas esta recusa é absolutamente ilegal e pode ser questionada na Justiça.

E é isto que explicaremos neste artigo, continue a leitura e entenda como conseguir o custeio da fisioterapia Bobath pelo plano de saúde.

Acompanhe!

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O que é e para que serve a fisioterapia Bobath?

A fisioterapia Bobath é uma abordagem terapêutica para a solução de problemas, avaliação e reabilitação de pacientes de todas as idades que apresentem distúrbios de controle postural, movimento e função, causados por fisiopatologia do Sistema Nervoso Central.

O método Bobath é um conceito neuroevolutivo, ou seja, segue as etapas do desenvolvimento psicomotor. Além disso, serve como reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora.

Desse modo, visa melhorar o movimento e a mobilidade em pacientes com danos no SNE (cérebro e espinha).

Geralmente, a fisioterapia pelo método Bobath é recomendada para o tratamento de várias patologias neurológicas como, por exemplo, paralisia cerebral, sequelas de AVC e tumores, traumatismo cranioencefálico (TCE) e síndromes diversas.

 

Plano de saúde deve cobrir a fisioterapia pelo método Bobath?

Sim. Havendo recomendação médica que justifique a fisioterapia pelo método Bobath, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento prescrito.

A obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (Código CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.

Em outras palavras, se a fisioterapia Bobath foi prescrita pelo médico para tratar uma doença prevista no Código CID, o plano de saúde não pode se recusar a custeá-la.

O que ocorre, no entanto, é a tentativa frequente das operadoras de se esquivar da responsabilidade de pagar por este tratamento.

Para isto, utilizam como justificativa o fato de a fisioterapia Bobath não ter sido incluída no rol da ANS, a lista de cobertura prioritária dos planos de saúde.

Mas essa recusa é absolutamente ilegal, já que o rol da ANS é uma norma inferior e, portanto, não pode se sobrepor à lei.

“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

Dessa forma, além de ter o dever de custear a fisioterapia Bobath, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões prescritas pelo médico.

 

Como agir caso o plano de saúde negue a fisioterapia Bobath?

Se o plano de saúde se recusar a cobrir a fisioterapia Bobath, você pode buscar o custeio do tratamento através de uma ação judicial.

A Justiça tem entendido que, desde que haja prescrição médica, a fisioterapia deve ser custeada, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Veja algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente portador de paralisia cerebral. Indicação de fisioterapia semanal pelo conceito BOBATH, fisioterapia intensiva pelo conceito THERASUIT e aplicação de teste para classificação de GMFM. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 95, TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Sentença reformada. Recurso provido.

Plano de Saúde - Consumidor - Autora portadora de ataxia espinocerebelar tipo 1 – Cobertura de tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia (todos com método Bobath), além de hidroterapia - Resistência à pretensão caracterizada pela ausência de previsão contratual e no rol da ANS – Rol de cobertura da ANS não é taxativo – Aplicabilidade das normas do Código de Defesa do Consumidor – Súmula 469 do STJ – Súmula 102 deste E. Tribunal - Recusa indevida – Tratamento necessário à manutenção da saúde da Autora - Abusividade manifesta da cláusula restritiva de direitos – Entendimento jurisprudencial - Sentença mantida – Recurso improvido.

Portanto, não perca tempo pedindo reanálises à operadora. Você também não precisará pagar pelo tratamento, já que é possível obtê-lo através da Justiça, e o melhor: em pouco tempo.

Isto porque as ações que buscam a cobertura de tratamentos médicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma peça jurídica que antecipa a análise do processo.

Desse modo, se você conseguir provar seu direito e urgência pelo início do tratamento, a Justiça pode determinar que o plano de saúde cubra a fisioterapia Bobath em poucos dias.

Veja no vídeo abaixo como uma liminar funciona: 

 

Como ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde?

É fundamental que você tenha ajuda especializada para ingressar na Justiça em busca da cobertura da fisioterapia Bobath pelo plano de saúde.

Por isso, seu primeiro passo deve ser procurar um advogado especialista em ação contra planos de saúde para te representar na Justiça.

Você também deverá providenciar dois documentos fundamentais para o processo: a negativa do plano de saúde por escrito e a prescrição médica.

Exija que a operadora lhe encaminhe as razões da recusa por escrito e peça que seu médico faça um bom relatório, que detalhe seu histórico clínico e justifique a indicação da fisioterapia Bobath.

Confira, a seguir, um modelo de relatório médico par ação judicial:

 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da fisioterapia Bobath pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >