Durvalumabe: planos de saúde e SUS devem custear? Saiba agora!

Embora a legislação garanta que planos de saúde e SUS devem custear durvalumabe (Imfinzi), muitos pacientes têm buscado a Justiça para garantir que o medicamento, independentemente de constar ou não no rol da ANS, seja custeado.

“O simples fato do medicamento não constar da lista de procedimentos e medicamentos do rol da ANS não impede que pacientes possam conseguir este medicamento na Justiça. A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

Veja: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresenta o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde, mas não pode limitar o direito do consumidor e o acesso do paciente ao tratamento.

• O que diz a legislação sobre a cobertura do medicamento?
• Por que os planos negam a cobertura? O que fazer nesse caso?
• É possível ter acesso ao medicamento pelo SUS? Como agir?

O medicamento Imfinzi (durvalumabe 500 mg ou 120 mg) é indicado em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma urotelial. No entanto, a prescrição cabe ao médico que acompanha o paciente. Continue a leitura e saiba mais sobre seus direitos!

O que diz a legislação sobre a cobertura do medicamento durvalumabe pelo plano de saúde?

Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, os planos de saúde devem custear durvalumabe (Imfinzi). A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante frequente na Justiça. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes sobre o tema:

“Este medicamento oncológico tem registro sanitário na Anvisa e, notem, a Justiça já decidiu inúmeras vezes, que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro dele pela Anvisa e não pela ANS”, explica.

Note o caso abaixo: a decisão destaca que a cobertura foi indevidamente negada pelo plano de saúde e afirma que a ausência do medicamento durvalumabe do rol de procedimentos da ANS não justifica a negativa de cobertura.

Plano de saúde – Cobertura indevidamente negada – Indicação médica – Necessidade dos tratamentos buscados – Falta de previsão em rol da ANS que não justifica a negativa ocorrida – Opção que fora da rede e não do consumidor - Obrigação de cobertura integral reconhecida - sentença mantida – Recurso desprovido. 

Meu plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?

As operadoras frequentemente negam a cobertura alegando que se trata de um medicamento de alto custo ou que está sendo indicado para um tratamento off label (fora da bula), embora a legislação ateste que planos de saúde devem custear durvalumabe (Imfinzi).

“Nesse caso, exigirá de você ingressar com uma ação contra o plano de saúde. Note, não tem nenhum problema que você peça a reanálise, que você insista [...] A grande questão é: não perca muito tempo para isso. Porque, provavelmente, como seu medicamento não está no Rol da ANS, [...] apenas a Justiça poderá garantir a você esse direito”, esclarece o advogado Elton Fernandes.

Tenha em mãos um relatório médico que possa atestar a necessidade do medicamento e a urgência do caso. Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você a razão de negativa em um documento que comprove a recusa.

No caso do fornecimento de durvalumabe pelo SUS, é possível que o paciente seja obrigado a comprovar que não possui condições financeiras de custear o medicamento e que o SUS (Sistema Único de Saúde) não fornece alternativa de tratamento.

Em casos de urgência é possível conseguir uma liminar para ter acesso rapidamente ao fornecimento da medicação. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Lembre-se: nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor e coloca em risco a saúde do paciente. Lute pelo seu direito!