Todo plano de saúde tem o dever de fornecer exames essenciais para elucidação diagnóstica, como é o caso da ressonância magnética multiparamétrica da próstata, não importando se o procedimento está ou não no rol da ANS
Todo plano de saúde é obrigado a cobrir a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata, não importando se este procedimento ainda não foi relacionado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos.
Portanto, se você recebeu indicação médica para a realização deste exame e seu convênio se recusa a cobri-lo, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custeá-lo e, o melhor, em pouquíssimo tempo.
Quer saber mais sobre o assunto? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A ressonância magnética multiparamétrica da próstata é um exame de imagens moderno e direcionado ao tratamento de homens e permite um diagnóstico mais preciso na detecção e estadiamento do cancro da próstata.
Este procedimento é utilizado, principalmente, para detectar tumores mais agressivos da próstata e ajuda a definir a localização, dimensão e características através de múltiplas imagens.
Aliás, o exame recebe esse nome, “multiparamétrica”, porque permite avaliar diversos parâmetros, como a anatomia e a morfologia prostática, assim como a celularidade e a vascularização da lesão.
Além disso, a ressonância magnética multiparamétrica possibilita que a biópsia da próstata seja "guiada", de modo a torná-la mais precisa. Desse modo, as zonas suspeitas pode ser mais adequadamente avaliadas e puncionadas, durante a colheita de fragmentos da próstata - a chamada Biópsia de Fusão.
É comum os planos de saúde se recusarem a cobrir a ressonância magnética multiparamétrica da próstata porque este procedimento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Por isso, alegam que não há cobertura contratual obrigatória.
Mas esta afirmação não tem qualquer base legal e revela, somente, uma conduta abusiva dos planos de saúde, ao utilizarem o rol da ANS - que é uma listagem de referência do que deve ser coberto - para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
Nesse sentido, a ausência no rol da ANS não desobriga, de forma alguma, o plano de saúde de cobrir o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça o advogado.
A ANS faz a atualização de seu rol, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos, deixando a listagem desatualizada.
Além disso, há uma pressão das operadoras para a não inclusão de tratamentos mais modernos e, por consequência, mais caros, como é o caso da ressonância magnética multiparamétrica da próstata.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.
Dessa forma, mesmo fora do rol da ANS, a ressonância magnética multiparamétrica da próstata deve ser coberta por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica que justifique a realização deste exame mais moderno.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
TODO e qualquer plano de saúde deve cobrir a realização da ressonância multiparamétrica da próstata. Caso se recuse, é possível que a Justiça o obrigue, não importando se o procedimento está no rol da ANS ou se o plano de saúde é antigo e não adaptado.
“É um dever do plano de saúde fornecer exames essenciais para elucidação diagnóstica, como é o caso, por exemplo, da ressonância magnética multiparamétrica da próstata”, completa o advogado.
Segundo a lei, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir da cobertura procedimentos apenas porque não estão no rol da ANS, como é o caso da ressonância magnética multiparamétrica para o câncer de próstata (CID-10 C61).
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para possibilitar o tratamento”, explica o advogado.
Desse modo, é irrelevante qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, APS, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou o tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se seu médico de confiança lhe recomendou a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata para investigação diagnóstica, a operadora de saúde é obrigada a custear o procedimento.
Sim, há uma ampla jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde em custear a ressonância magnética multiparamétrica da próstata.
Em muitas sentenças - inclusive, deste escritório de advocacia -, a Justiça já pacificou o entendimento de que a ressonância magnética multiparamétrica da próstata deve ser coberta, não importando se está ou não no rol da ANS.
Se você tem indicação médica para a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata e o seu plano de saúde negou a cobertura contratual, não perca tempo pedindo reanálises, pois dificilmente a operadora irá reconsiderar sua decisão.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pague por este procedimento de alto custo. Pois, de acordo com o advogado Elton Fernandes, basta que você ingresse com uma ação judicial para que o convênio seja obrigado a cobrir o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira grande questão é que você tenha um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame de ressonância magnética multiparamétrica da próstata é tão importante ao seu caso. Nele, o médico vai contextualizar sua situação, vai escrever um pequeno relatório contando um pouco do seu caso e dizendo a urgência em você realizar esse exame o quanto antes”, orienta.
Sobre a recusa do plano de saúde por escrito, Elton Fernandes afirma que é seu direito exigir este documento da operadora de saúde. Portanto, não tenha receio de solicitar.
“Você também pedirá que seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pelas quais recusou esse exame. E de posse desses dois documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque, entrando com uma ação judicial com pedido de liminar, você poderá liberar o tratamento de forma que, sempre que esse exame for prescrito a você, terá direito de realizá-lo pelo plano de saúde”, explica.
Não, você pode não precisar esperar muito para realizar a ressonância magnética multiparamétrica da próstata pelo plano de saúde após ingressar com a ação judicial.
Isto porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do final do processo.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da ressonância magnética multiparamétrica da próstata pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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