O transplante alogênico de medula óssea - ou transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas - é um procedimento médico com cobertura contratual prevista por lei, sendo irrelevante as regras impostas pela ANS em sua Diretriz de Utilização Técnica
É ilegal a afirmação do plano de saúde de que o transplante alogênico de medula óssea - ou transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, como também é conhecido - , não tem cobertura contratual obrigatória quando as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não são atendidas no caso clínico.
Isto porque, conforme explica o professor de Direito Médico e Hospitalar e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, este é um procedimento médico com cobertura contratual prevista por lei.
E, havendo recomendação médica de acordo com a medicina baseada em evidências, é dever do plano de saúde custear o transplante alogênico de medula óssea, sendo irrelevantes as regras impostas pela ANS.
Vale destacar que, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS seja superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a indicação de um procedimento.
Portanto, se você tem recomendação médica para a realização do transplante alogênico de medula óssea e seu plano de saúde se recusa a cobrir o procedimento, entenda, a seguir, como é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear todo o tratamento, e o melhor: em pouquíssimo tempo.
O advogado Elton Fernandes relata que outros tantos pacientes já conseguiram realizar o transplante alogênico de medula óssea pelo plano de saúde, após ingressarem na Justiça.
Por isso, você não precisa pagar por esse procedimento de alto custo, tampouco recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para ter o tratamento de que necessita.
Confira, a seguir:
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O transplante alogênico de medula óssea (TMO) - atualmente conhecido como transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) - é um tratamento médico complexo.
Ele consiste na introdução de uma medula produtora de células do sangue saudável em um paciente que se encontra com a produção celular desregulada, seja por causa de uma doença maligna ou benigna.
No transplante alogênico, as células-tronco hematopoiéticas vêm de um doador com uma composição genética semelhante, idealmente irmão ou irmã. Porém, quando o paciente não tem um doador da família compatível, a medula óssea pode vir de uma pessoa não aparentada, mas também com uma composição genética semelhante.
Vale ressaltar que a medula óssea é responsável por produzir as células do sangue - como os glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas -, que atuam na defesa do organismo, transporte de oxigênio pelo corpo e realizam os processos de cicatrização.
Geralmente, o transplante alogênico de medula óssea é recomendado para o tratamento de leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, anemia aplástica, síndromes mielodisplásicas, entre outras doenças, a depender da avaliação do médico que assiste ao paciente.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o transplante alogênico de medula óssea com a justificativa de que as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não foram atendidas e, portanto, o procedimento deixa de ter cobertura contratual obrigatória.
Mas, afinal, o que são essas Diretrizes de Utilização Técnica?
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a DUT da ANS é uma série de critérios estabelecidos pela agência, no Anexo II do rol de procedimentos, para balizar a cobertura de medicamentos e exames.
Em outras palavras, a DUT descreve em quais casos a ANS entende que deve haver a cobertura de um procedimento. Caso o paciente não atenda a esses critérios, os planos de saúde se recusam a custear o tratamento.
O transplante alogênico de medula óssea está listado no rol da ANS, mas apenas para alguns tratamentos específicos de leucemia, anemia, síndrome mielodisplásica, mielofibrose, linfoma não-Hodgkin, anemia falciforme, hemoglobinúria, mucopolissacaridose, transtornos falciformes, mieloma múltiplo e doença de Hodgkin quimiossensível.
Confira, a seguir, o que diz a DUT do rol da ANS sobre a cobertura do transplante alogênico de medula óssea:
Por isso, sempre que indicado para outros tratamentos que não atendam à DUT da ANS, o transplante alogênico de medula óssea é recusado pelos planos de saúde.
No entanto, a negativa pode ser revista pela Justiça, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde possibilita a cobertura do procedimento.
Atualmente, a lei estabelece que, se existe evidência científica de benefício do tratamento para o caso concreto, o rol da ANS pode ser superado e o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento.
Veja o que diz Lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à Lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Ou seja, havendo respaldo técnico-científico para a recomendação do transplante alogênico de medula óssea, é possível obter a cobertura do medicamento, ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, todos os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir a realização do transplante alogênico de medula óssea - ou transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, independente do que diz o rol da ANS e suas diretrizes de utilização técnica.
“Havendo recomendação médica embasada em literatura científica, a operadora de saúde não pode, simplesmente, dizer que não paga transplantes. Isso tudo é absolutamente ilegal, pois toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado.
Segundo Elton Fernandes, essa determinação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que é bem clara quanto à cobertura das doenças listados no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), e da impossibilidade de exclusão dos tratamentos necessários para a melhora do paciente.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para possibilitar o tratamento”, explica o advogado.
Ou seja, não importa o tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp - ou qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, APS, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. Se você tem recomendação médica para a realização do transplante alogênico de medula óssea, seu plano de saúde deve custear o procedimento.
“Os planos de saúde só não são obrigados a pagar por tratamentos experimentais, o que está muito longe de ser esse caso concreto, porque este tipo de transplante tem indicação técnico-científica e é um procedimento absolutamente consagrado pela medicina. Portanto, as operadoras de saúde não podem se recusar a cobri-lo”, explica Elton Fernandes.
Há alguma decisão judicial que já possibilitou o transplante alogênico de medula óssea pelo plano de saúde?
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Sim, a Justiça já possibilitou, através de diversas sentenças, a realização do transplante alogênico de medula óssea pelo plano de saúde a pacientes que haviam recebido a negativa de cobertura de suas operadoras.
Autor de vários desses processos, o advogado Elton Fernandes reforça que é plenamente possível conseguir, através de uma ação judicial, que seu convênio médico seja obrigado a lhe custear o transplante alogênico de medula óssea.
“O simples fato de não estar dentro do Rol de Procedimentos da ANS não impede que a Justiça determine, no caso concreto, de acordo com a especificidade da situação, que os planos de saúde forneçam, sim, esse tipo de procedimento”, destaca.
Nosso primeiro conselho é que você não se desespere. Pois, como já mencionado, é plenamente possível conseguir, através da Justiça, que o plano de saúde seja obrigado a custear o transplante alogênico de medula óssea, mesmo após a negativa de cobertura.
Você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, assim como não terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, custear esse procedimento de alto custo.
Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para que seja possível, em pouco tempo, realizar o transplante alogênico de medula óssea totalmente custeado por seu convênio.
Para ingressar na Justiça, entretanto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do plano de saúde por escrito.
O primeiro passo, segundo Elton Fernandes, é pedir que seu médico faça um bom relatório sobre o seu caso clínico.
“É extremamente importante que você peça que seu médico faça um relatório clínico contextualizando seu caso e dizendo o por quê esse transplante, na sua situação, é tão importante”, recomenda.
O segundo passo é pedir que o plano de saúde lhe encaminhe a recusa ao transplante alogênico de medula óssea por escrito.
“Você tem o direito de exigir que seu plano de saúde diga por escrito as razões pelas quais ele recusou. E, de posse do relatório médico mais a recusa, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde a fim de lutar por esse direito. Você não precisa pagar por esse transplante, é plenamente possível que você entre com uma ação exigindo que o seu plano de saúde pague por todas as despesas”, explica Elton Fernandes.
E mais, de acordo com o advogado, caso você tenha pago pelo procedimento ao receber a recusa de cobertura do plano de saúde, é possível também ingressar com uma ação judicial pedindo o ressarcimento de todos os valores pagos.
Não. Apesar da possibilidade de o processo judicial demorar algum tempo, o advogado Elton Fernandes explica que, em casos que envolvem questões médicas, as ações costumam ser feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode possibilitar o seu direito antes do final do processo.
“Na verdade, a ação judicial até pode levar muito tempo, mas é importante que seu advogado, no começo do processo, faça um pedido de liminar, uma decisão provisória em que a Justiça pode te conceder, determinando que o plano de saúde, desde logo, custeie a você o tratamento, mesmo enquanto tramita o processo”, detalha.
Segundo Elton Fernandes, “a liminar é uma decisão provisória que pode ser obtida, por exemplo, em dois ou três dias, a fim de permitir que você realize o tratamento custeado integralmente pelo plano de saúde”.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do transplante alogênico de medula óssea pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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