Tratamento do câncer negado pelo plano de saúde: o que fazer?

Tratamento do câncer negado pelo plano de saúde: como devo agir?

Saiba o que fazer caso tenha o tratamento do câncer negado pelo plano de saúde. O advogado Elton Fernandes explica que é perfeitamente possível conseguir o custeio do tratamento do câncer através da Justiça, ainda que o plano de saúde o recuse

 

Segundo o advogado Elton Fernandes, professor de Direito na pós-graduação de Direito Médico Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, na Escola Paulista de Direito em São Paulo e no Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife, é cada vez mais comum que planos de saúde recusem o tratamento do câncer a pacientes.

Elton Fernandes afirma que as empresas alegam diferentes motivos, de acordo com sua ampla experiência na área, já que atua em todo o país em razão de os processos, atualmente, serem eletrônicos.

Mas, em geral, os planos de saúde alegam que o contrato não prevê a cobertura do tratamento do câncer. Ou, então, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não previu o tratamento em seu Rol de Procedimentos e Eventos.

Há, ainda, casos em que os planos de saúde consideram que o tratamento é experimental ou off label (fora da bula), e que não preenche os critérios da Diretriz de Utilização do rol da ANS para ter a cobertura contratual.

No entanto, Elton Fernandes explica que todas essas justificativas são ilegais e demonstram, apenas, uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde.

Mas o que fazer ao receber uma dessas recusas? Como agir diante do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde?

Neste artigo, o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica as possibilidades do consumidor diante do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde.

Acompanhe!

Por que há tratamentos do câncer fora do rol da ANS?

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, relata que as terapias para câncer, hoje, são cada vez mais personalizadas e levam em consideração características pessoais e genéticas dos pacientes.

Por outro lado, o Rol de Procedimentos da ANS abrange apenas uma gama de casos, mas não todas as possíveis indicações médicas para o tratamento do câncer.

Por exemplo, há previsão no rol de procedimentos da ANS para tratamentos do: câncer de mama; câncer de próstata; câncer de pulmão; leucemia mielocítica crônica; câncer colorretal; câncer gástrico; câncer de rim; leucemia; linfoma; micose fungóide; mieloma múltiplo; neuroblastoma; câncer de ovário; retinoblastoma; mieloma múltiplo; melanoma; linfoma de Hodgkin; linfoma não-Hodgkin; câncer de testículo; câncer de pâncreas; câncer de estômago; câncer de intestino; tumor gastrointestinal; síndrome mielodisplásica; câncer de fígado; câncer de endométrio; câncer de cabeça e pescoço; sarcoma osteogênico; tumor trofoblástico gestacional; córtex supra renal; mielofibrose; câncer do sistema nervoso central, como gliomas e glioblastoma; melanoma; leucemia promielocítica, entre outros.

Foto de freepik - www.freepik.es

Porém, vários desses tratamentos estão defasados dentro do rol, sem prever medicamentos mais modernos, hoje disponíveis. Alguns exemplos são o rituximabe para linfoma, regorafenibe para câncer de colorretal ou olaparibe para câncer de útero. 

Isto ocorre porque a atualização da listagem é feita, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos.

Mas, como bem reforça Elton Fernandes, quem tem câncer tem pressa. Ou seja, o paciente que necessita de um tratamento para doença grave não pode esperar.

Como consequência, muitas vezes, os pacientes iniciam tratamentos de forma particular, pelo medo de verem a doença avançar sem tratamento adequado.

Entretanto, Elton Fernandes afirma que os pacientes não precisam arcar com os custos dos tratamentos. Segundo ele, é perfeitamente possível conseguir o custeio do tratamento do câncer pelo plano de saúde por meio de uma ação judicial.

Pode o plano de saúde negar o tratamento do câncer alegando que meu contrato não dá esse tipo de cobertura?

Não. Se o tratamento do câncer foi negado pelo plano de saúde sob a alegação de que seu contrato não cobre, saiba que nenhum contrato pode contrariar o que diz a Lei dos Planos de Saúde, que possibilita a cobertura deste tipo de tratamento.

E, mesmo se o seu plano de saúde for antigo e não for adaptado à Lei 9656/98, que rege os convênios médicos, por exemplo, você pode exigir seu direito ao custeio do tratamento do câncer.

Isto porque existem leis - como o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil e outras tantas regras - que defendem o direito dos pacientes.

Ou seja, é impossível ao plano de saúde recusar o tratamento do câncer em razão do seu contrato ser antigo e não ser adaptado, ou mesmo se seu contrato for novo. 

Elton Fernandes ressalta que a lei, atualmente, prevê tais tratamentos como sendo de cobertura obrigatória, tanto no plano de saúde hospitalar como no plano de saúde com cobertura ambulatorial.

Por isso, fale com um advogado especialista em plano de saúde para lutar por seu direito.

Se um tratamento do câncer não está no rol de procedimentos da ANS, o plano de saúde tem direito de negá-lo?

Não é bem assim. O simples fato de não estar no rol de procedimentos da ANS não permite que o tratamento do câncer seja negado pelo plano de saúde.

O fato de não estar no rol da ANS não é suficiente para afastar a cobertura pelo plano de saúde.

A Justiça tem entendido que o atraso da ANS em atualizar adequadamente o rol de procedimentos não pode impedir pacientes de obter o melhor tratamento médico ao seu caso.

Nesses casos, contudo, não adiantará reclamar na ANS, na maioria das vezes. Isto porque a agência somente fiscaliza as regras que ela própria cria.

Desse modo, o caminho, provavelmente, seja recorrer à Justiça via um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar que haja a concessão de uma ordem judicial liminar para que o tratamento do câncer possa ser iniciado imediatamente, ou então retomado, sem maiores atrasos.

É importante, em casos assim, ter um bom relatório médico justificando a necessidade de que o tratamento do câncer pelo plano de saúde seja realizado com urgência. Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.

No meu tratamento do câncer pelo plano de saúde disseram que não fornecem porque é experimental e que a indicação do médico não está descrita na bula do medicamento. Qual minha chance?

Os planos de saúde confundem “tratamento experimental” com “tratamento off label” e uma coisa não tem qualquer relação com a outra.

Para um tratamento do câncer ser considerado “experimental”, precisaríamos dizer que não existe qualquer evidência científica de benefício ao paciente.

Por outro lado, o tratamento “off label” nada tem a ver com “experimental”. Isso porque no caso do tratamento off label, geralmente, há estudos que validam a indicação médica.

E, assim, valendo-se das regras éticas e de sua independência e autonomia profissional, o médico pode ter acesso a estudos de agências internacionais - como a FDA (Food and Drugs Administration, equivalente da Anvisa nos Estados Unidos) ou mesmo a EMA (Agência Europeia do Medicamento) - e, desde logo, indicar um medicamento que está registrado na Anvisa, mas que na bula não consta a possibilidade de tratamento para sua doença.

Contudo, isso nada tem a ver com tratamento experimental, conforme ressalta Elton Fernandes.

E, se o tratamento do câncer foi negado pelo plano de saúde em razão desse tipo de argumentação, o paciente poderá conversar com seu médico, solicitar um relatório médico onde ele explique a necessidade do tratamento com a medicação específica e, então, ingressar com ação judicial.

O advogado também pode ajudar nesse aspecto, por exemplo, juntando pareceres de outros processos ou até estudos científicos que balizam a indicação clínica.

Aqui no escritório, por exemplo, somos associados de diversas plataformas científicas que nos permite acessar estudos científicos a fim de ajudar a provar, nas nossas ações judiciais, que a indicação técnica do médico é cientificamente válida e que o tratamento do câncer foi negado pelo plano de saúde ilegalmente.

O que fazer quando o plano de saúde nega o tratamento do câncer?

A primeira missão é entender a razão da recusa. Mas, na maioria das vezes, casos em que o tratamento do câncer foi negado pelo plano de saúde serão resolvidos apenas por meio de uma ação judicial, a fim de buscar que a Justiça conceda uma liminar.

Também conhecida como tutela de urgência, a liminar é uma decisão judicial que pode permitir que, logo no início do processo, o paciente consiga acessar a medicação, contornando o fato de o tratamento do câncer ter sido negado pelo plano de saúde.

Porém, cabe lembrar que a liminar não encerra o processo. Antes, é uma medida que permite que o paciente possa buscar rapidamente na Justiça o direito de realizar seu tratamento na forma como foi prescrito pelo médico de sua confiança.

Se o tratamento do câncer foi negado pelo plano de saúde em razão do médico que indicou não ser credenciado ao plano, isso é válido?

Não, em hipótese alguma.

Qualquer médico pode recomendar o tratamento do câncer na forma científica como bem entender. E, mesmo que não seja credenciado ao plano de saúde, a operadora não pode negar o tratamento do câncer por essa razão.

Note: salvo algumas exceções, se o médico não é credenciado do plano de saúde, a operadora somente não terá obrigação de pagar os honorários médicos dele, mas isso não significa que possa simplesmente ignorar a prescrição médica.

É o paciente quem define quem será o médico de sua confiança e em quem confiará o seu tratamento. A indicação do melhor tratamento oncológico ao paciente, aliás, muitas vezes costuma ser feita por oncologistas não vinculados diretamente aos planos de saúde.

O que se vê, na maioria das vezes, é que ou o profissional é ligado a um grande hospital e esse hospital por si já garante ao médico autonomia na indicação terapêutica ou, então, é um oncologista particular.

Como a Justiça analisa questões acerca do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde?

A análise pela Justiça costuma ser feita rapidamente. E, segundo o advogado Elton Fernandes, o que se vê é um conjunto grande de decisões judiciais - que chamamos de jurisprudência - indicando que o plano de saúde não pode interferir na prescrição do médico.

Ou seja, em casos urgentes, a Justiça pode conceder uma liminar entendendo que o paciente tem, não apenas urgência no tratamento, mas direito de obter o tratamento do câncer pelo plano de saúde, e que a operadora não pode recusar o custeio.

É importante que o paciente tenha sempre uma boa prescrição médica, a fim de que o tratamento do câncer negado pelo plano de saúde possa ser apreciado pela Justiça via liminar.

Se o medicamento ou tratamento que eu preciso está registrado pela Anvisa no Brasil, posso dizer que é mais fácil autorizar na Justiça?

De alguma forma, sim.  Pode-se dizer que autorizar tratamentos do câncer pelo plano de saúde que possuam registro no Brasil costuma ser mais fácil do que autorizar tratamentos sem registro sanitário na Anvisa, pois nesse último caso é preciso muito mais cuidado.

O fato de o princípio ativo do medicamento ter registro sanitário no Brasil ajuda bastante a buscar autorização pelo plano de saúde. Mas isso não é tudo. Ou seja, não significa que por si só isso é razão para que alguém possa afirmar “causa ganha”. Mas ter um bom trabalho técnico que baliza a indicação é, sim, muito melhor.

Um tratamento mais moderno para o câncer pode ser buscado pelo plano de saúde?

Se já existe comprovação científica, sim.

A ciência avança muito rapidamente trazendo esperança a pacientes oncológicos e, assim, se houver recomendação médica baseada em evidência científica é, sim, possível buscar o tratamento mesmo fora do rol de procedimentos da ANS.

Contudo, somente uma análise muito profissional do seu caso pode revelar a chance de sucesso de uma ação judicial. Mas lembre-se que o fato de não atender ao rol da ANS ou às Diretrizes de Utilização da ANS não impede que se busque a cobertura do tratamento do câncer pelo plano de saúde.

Quais exames o plano de saúde deve pagar para o tratamento do câncer?

A lei fala que “exames essenciais para elucidação diagnóstica” devem ser cobertos pelos planos de saúde. Sendo assim, é difícil imaginar que um plano de saúde possa negar exame para tratamento do câncer. Ou seja, é abusiva a conduta de recusar exames de perfil genético ou mesmo para controle da doença, como um PET-CT.

Há exames que costumam ser bastante recusados pelos planos de saúde, como o próprio PET-CT para alguns tipos de câncer, o exame de Foundation One, o exame de Oncotype, HSL500, Oncofoco, entre outros.

Mas é perfeitamente possível buscar na Justiça a autorização para realizá-los totalmente custeados pelos planos de saúde.

A ação judicial de quem tem câncer costuma ser mais rápida que a dos demais? Existe prioridade de tramitação na Justiça?

Sim, isso precisa ser pedido pelo seu advogado logo no início do processo e a Justiça deverá, então, conceder o que se chama de “prioridade de tramitação”.

Trata-se de um benefício que a lei concede a pacientes portadores de doença grave e isso pode permitir acelerar o trâmite do processo e, consequentemente, o tratamento do câncer.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se eu entrar com um processo em razão do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde, posso ser perseguido pelo convênio?

Não, esse tipo de coisa não costuma ocorrer. O mais comum é acontecer exatamente o contrário.

Pois, por exemplo, ao perceber que ao recusar um tratamento o consumidor irá à Justiça com alta chance de sucesso na ação e que isso só gerará mais gastos ao plano de saúde, as empresas costumam, inclusive, autorizar tratamentos que antes recusariam.

Isso ocorre muito com o exame de PET-CT, por exemplo. Uma vez que o paciente autorize na Justiça, o exame não costuma mais ser recusado pelo plano de saúde. Porém, se o paciente pagar uma em razão da recusa do plano de saúde, então pagará para sempre.

Quem está em tratamento do câncer pode ter o plano de saúde cancelado?

A Justiça tem entendido que, não, o paciente em tratamento do câncer não pode ter o plano de saúde cancelado.

Mesmo que a pessoa com câncer seja demitida, que tenha esgotado o prazo para continuar no convênio médico da empresa ou até se divorcie do titular do plano, a Justiça costuma entender pela impossibilidade do cancelamento do plano de saúde para quem tem câncer. Inclusive, já vimos isto ocorrer em inúmeros casos.

Se eu trocar de categoria de plano de saúde, meu tratamento do câncer será liberado?

Dificilmente. Note, não é uma questão de seu plano ser “simples”, “especial” ou “executivo” que leva à autorização do tratamento do câncer negado pelo plano de saúde.

Pois, o que muda entre esses contratos é apenas o local do tratamento (no hospital X ou Y, no laboratório X ou Y), mas a cobertura é basicamente a mesma, com poucas diferenças.

Não faça alteração no seu contrato sem antes falar com um advogado especialista em plano de saúde.

Quais operadoras podem ser condenadas a custear o tratamento do câncer pelo plano de saúde?

Em princípio, todas as operadoras podem ser condenadas a custear o tratamento do câncer pelo plano de saúde. Não importa o nome do convênio médico, tampouco se é um plano empresarial, individual, coletivo por adesão - como os da Qualicorp -, familiar ou autogestão.

Tampouco é relevante se a operadora de saúde é a Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, pois havendo indicação médica será possível lutar pela cobertura.

Em quais estados ou cidades do país o escritório atende?

Nosso escritório trabalha com ações judiciais em todo país, pois o processo é eletrônico e o atendimento ao cliente pode ser feito de forma on-line por qualquer aplicativo, incluindo Whatsapp, por exemplo.

Do mesmo modo, a coleta de documentos, assinatura de documentos e até a distribuição do processo e despacho do caso com o juiz, tudo pode ser feito de forma on-line.

Por isso, consulte um advogado especialista em plano de saúde, habituado a ações que pleiteiam a liberação do tratamento do câncer, e tire suas dúvidas.