Unimed descredencia hospitais: isso pode? Advogado explica quando descredenciamento é ilegal

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A operadora de planos de saúde Unimed Nacional anunciou o descredenciamento de 37 hospitais em São Paulo, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Bahia e Maranhão; entenda quando a exclusão de serviços na rede credenciada é ilegal

A partir do dia 4 de março, 37 hospitais de São Paulo, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Bahia e Maranhão serão descredenciados pela Unimed Nacional.

De acordo com anúncio da operadora, a maior parte destes estabelecimentos deixarão de prestar serviços de pronto socorro e, alguns, serão descredenciados totalmente pelo plano de saúde.

Beneficiários de planos individuais e familiares, empresariais e coletivos por adesão serão afetados pelas mudanças na rede credenciada da Unimed.

E a dúvida que fica para os consumidores é se o descredenciamento dos hospitais pela operadora de saúde é legal ou não.

Ou, ainda, se há alguma forma de continuar a ter atendimento nos hospitais descredenciados pela Unimed.

Para responder a estas e outras dúvidas sobre o descredenciamento dos hospitais pela Unimed Nacional, preparamos este artigo.

Aqui, você encontrará informações detalhadas sobre o caso.

Além disso, receberá orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como agir se o descredenciamento de um desses hospitais te prejudicar.

Continue a leitura e entenda: 

• Quais hospitais foram descredenciados pela Unimed
• Quando um plano de saúde pode descredenciar um hospital
• É possível reverter o descredenciamento de um hospital pelo plano de saúde
• Como continuar a ser atendido em um hospital descredenciado pela Unimed

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Quais hospitais foram descredenciados pela Unimed Nacional?

Segundo a página da operadora de saúde, a Unimed Nacional está descredenciando 37 hospitais em São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal.

Em São Paulo, por exemplo, a Unimed vai descredenciar o atendimento de emergência nos hospitais Albert Sabin, Dom Antonio de Alvarenga, dos Defeitos da Face, Paranaguá, Presidente, Santa Clara, Santa Rita, São Paulo, Vidas, Impar Serviços Hospitalares Filial Santa Paula e Leforte Kids.

A operadora também vai suspender o atendimento de seus beneficiários de São Paulo no Hospital e Maternidade São Luiz Unidade Morumbi, Hospital IFOR, Hospital Ribeirão Pires, São Luiz Jabaquara, São Luiz São Caetano, Villa Lobos, Vivalle, Hospital da Criança, Hospital Anália Franco, Hospital Assunção, Hospital Bartira, Central Leste, Hospital e Maternidade São Luiz Unidade Itaim e Hospital Central do Tatuapé.

Já no Distrito Federal, haverá o descredenciamento do serviço de pronto socorro nos hospitais Águas Claras, Alvorada, Brasília, Daher Lago Sul, Santa Lúcia, Santa Marta Asa Norte e São Mateus. Além disso, o Hospital Anna Nery e o Hospital do Coração deixarão de atender todos os planos individuais e familiares, coletivos por adesão, empresariais e de pequenas e médias empresas da Unimed no DF.

Como consultar quais hospitais foram descredenciados pela Unimed?

A lista completa de locais descredenciados pode ser vista neste link. Nela, a Unimed mostra quais serviços deixarão de ser ofertados, quais planos serão afetados e quais são as opções de lugares de atendimento disponíveis.

No entanto, é possível notar que, em muitos casos, os hospitais substitutos já constavam na rede credenciada disponível aos beneficiários. Desse modo, entende-se que a Unimed não está fazendo uma substituição dos hospitais, mas sim uma diminuição de sua rede credenciada, o que é ilegal.

Além disso, também nota-se que, em alguns casos, os hospitais substitutos não ficam próximos do local descredenciado, o que pode dificultar o acesso dos beneficiários, sobretudo em uma situação de emergência.

Um exemplo é o Hospital Águas Claras, que teve os serviços de pronto socorro descredenciados pela Unimed Nacional. Como opção, a operadora indica aos beneficiários os hospitais São Francisco (13 km), Prontonorte (24 km), Maria Auxiliadora (7,6 km), Santa Marta (3,5 km) e o Espaço Saúde Brasília (a 23 km). 

Já o descredenciamento do Hospital Albert Sabin, em São Paulo, fará com que os beneficiários tenham que procurar os serviços de pronto atendimento nos hospitais Metropolitano (2,1 km) e Portinari (5,8 km).

Quando o plano de saúde pode descredenciar um hospital?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), em seu artigo 17, destaca que os planos de saúde estabelecem um compromisso com os segurados ao incluírem estabelecimentos e profissionais à rede credenciada. Desse modo, é dever das operadoras de saúde garantirem a manutenção da rede credenciada ao longo do contrato.

No mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde apenas podem descredenciar hospitais em caráter excepcional, sendo obrigatória a substituição por outro equivalente. Neste caso, deve haver a comunicação da decisão à ANS e aos consumidores com 30 dias de antecedência.

As únicas exceções são os casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal pelo prestador de serviço médico, sendo possível efetuar o descredenciamento imediato.

“É possível descredenciar caso o hospital ou clínica for pego em situação de calamidade sanitária, for interditado ou estiver em situação muito precária, quando, então, haverá justo motivo para rescisão do contrato do plano de saúde com o hospital. Do contrário, vender uma rede credenciada para atrair consumidores e retirar aos poucos estes hospitais é medida ilegal, que pode ser combatida na Justiça via um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, explica o professor de Direito, Elton Fernandes.

Quais são as regras para o descredenciamento de um hospital?

Quando não há um justo motivo para o descredenciamento do hospital, o plano de saúde até pode encerrar o contrato com o prestador de serviços hospitalares, mas deverá indicar um local substituto ao beneficiário.

A substituição, no entanto, deve observar os seguintes critérios:

1) O hospital descredenciado deve ser substituído por outro serviço hospitalar equivalente;

2) Deve haver comunicação prévia ao consumidor com 30 dias de antecedência;

3) Não poderá haver beneficiários internados ou em tratamento no local descredenciado, segundo a jurisprudência.

Em outras palavras, o plano de saúde não pode retirar um hospital de sua rede credenciada se isso prejudicar o consumidor. Além disso, não pode descredenciar um hospital dando ao beneficiário a opção de um hospital substituto que já fazia parte de sua rede credenciada. 

“Ou seja, caso haja um descredenciamento, o plano de saúde não pode simplesmente indicar que o segurado faço uso de um hospital, clínica ou profissional de saúde que já fazia parte da rede: é preciso incluir um novo prestador de serviço, equivalente ao anterior, e que não estava antes disponível na rede de atendimento”, ressalta Elton Fernandes.

Caso o plano de saúde não observe estes critérios, será possível buscar a reversão do descredenciamento na Justiça, como explicaremos a seguir. 

“Um plano de saúde só pode descredenciar um hospital se ele substituir esse hospital por outro equivalente. Veja, a regra diz que o hospital descredenciado deve ser substituído por outro equivalente, de modo que se não for equivalente e não for um novo hospital que o consumidor antes não tinha direito de usar, isto pode ser visto como ilegal”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

É possível reverter o descredenciamento de um hospital pelo plano de saúde?

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Sim, é possível buscar a reversão do descredenciamento de um hospital pelo plano de saúde, se a conduta da operadora lhe prejudicou de alguma forma.

Para isto, no entanto, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito da Saúde. Este profissional do direito conhece bem a legislação do setor e poderá analisar o seu caso detalhadamente, ajudando-o a entender se é possível exigir o restabelecimento da rede credenciada.

O descredenciamento de um hospital, por exemplo, pode ser considerado abusivo e ilegal quando não atende aos critérios estabelecidos pela legislação do setor, como explicamos anteriormente.

A ilegalidade também pode ser comprovada em casos onde o beneficiário foi convencido a adquirir determinado plano de saúde baseado na rede credenciada, que agora está sendo suprimida.

“Quando eu contrato um plano de saúde, eu olho para a rede credenciada, eu olho para o preço: esse preço me atende e essa rede credenciada é a que eu quero para me tratar caso fique doente”, relativiza o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

Mas em todas essas situações, somente um advogado especialista em Saúde poderá te orientar adequadamente para buscar a reversão do descredenciamento.

Como continuar a ser atendido em um hospital descredenciado pela Unimed?

Você pode buscar na Justiça o direito de ser atendido no hospital descredenciado pela Unimed, com o auxílio de um advogado experiente em ação contra plano de saúde.

Este profissional saberá manejar esse tipo de processo, de modo a provar, por exemplo, a importância deste estabelecimento para o seu atendimento médico, seja através da comprovação de tratamentos médicos anteriores no local ou pela dificuldade de acessar o substituto ofertado pela operadora.

Ou, ainda, demonstrar que o hospital substituto já fazia parte da rede credenciada - o que pode ser provado pelo livrinho ou site da operadora -, fazendo o juiz entender que houve a supressão da rede de atendimento, o que é ilegal.

E, entendendo haver respaldo legal e urgência do paciente pelo acesso ao serviço médico, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o beneficiário continue sendo atendido no hospital descredenciado.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Ainda tem dúvidas sobre o que fazer diante do descredenciamento de um hospital importante para você pela Unimed Nacional? Fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cancelamentos indevidos, entre outros.

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >