Leia com calma o artigo abaixo, pois ele tem informações valiosas sobre a carência para gravidez no plano de saúde e foi escrito pelo professor de Direito Médico e Hospitalar da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Se você está grávida ou pretende engravidar e ter seu bebê em uma maternidade privada, saiba tudo sobre carência do plano de saúde e entenda as particularidades. Você pode ver o vídeo acima ou as explicações neste texto.
Em regra, o prazo de carência para parto é de 300 dias a contar da data da contratação do plano de saúde, mas há situações em que este prazo pode ser reduzido, especialmente se o parto tiver que ser realizado antes da 37ª semana.
Há planos de saúde que ofertam carência mínima de 6 meses para parto (no contrato pode estar descrito como 180 dias para realização do parto), mas essa regra não é aplicável para partos de urgência ou emergência, como aqueles que implicam risco de morte ou de dano à gestante e ao bebê ou, por exemplo, ocorrem até a 36ª semana da gestação.
"Sempre que o parto for ocorrer em situação de urgência ou emergência, a carência será de 24 horas e não de 6 meses ou 300 dias. O parto que ocorre até a 36ª semana de gestação também não está submetido a carência de 300 dias", explica o advogado e professor de Direito, Elton Fernandes
Acompanhe detalhes abaixo e saiba como quebrar a carência em situações de urgência, emergência ou parto até a 36ª semana, por exemplo.
A carência para parto pelo plano de saúde começa a contar a partir da data que você assinou o contrato com a operadora ou pagou a primeira mensalidade. Não importa qual é o tipo de contrato (se é um plano de saúde individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão) ou a data em que o convênio efetivamente implantou o contrato em sistema.
Esse tem sido o posicionamento da Justiça a respeito da carência para gravides em vários processos do nosso escritório de advocacia.
Em dezenas de casos, a decisão da Justiça determinou que a carência se iniciasse na data da assinatura ou do primeiro pagamento e, assim, que o plano de saúde afastasse a carência de gravidez no contrato e cubrisse integralmente as despesas do parto.
Ainda, se o corretor do plano de saúde prometeu a quebra da carência, por exemplo, guarde a prova destas conversas. Tome cuidado para ser enganada por corretores com falsas promessas, entenda com um advogado especialista em plano de saúde tudo o que é possível fazer.
Parto a termo é aquele realizado a partir da 37ª semana de gestação e, em geral, não é considerado um parto de urgência ou de emergência, exceto se por alguma outra condição clínica que o médico assim declarar. Sendo assim, o parto a partir da 37ª semana, via de regra, terá carência de 300 dias.
Contudo, o parto que ocorre na 36ª semana ou antes desse período não é considerado parto a termo. Portanto, pode ser tido pela medicina como algo urgente que envolve risco ao bebê ou a gestante, o que faz com que a carência não posssa ser de 300 dias, mas de 24 horas após a entrada no plano de saúde.
É possível quebrar a carência para parto se houver qualquer situação de urgência ou emergência com a mãe ou com o bebê que justifique a antecipação do parto ou se, naturalmente, este for realizado até a 36ª semana, por exemplo, já que nesse caso não poderá haver carência de 300 dias.
Em situação de urgência ou emergência, a carência será imediatamente reduzida, tal como naqueles partos realizados até a 36ª semana, pois eles naturalmente envolvem risco e não são considerados como parto a termo.
Sempre que houver qualquer risco à gestante ou ao bebê que justifique o parto ser feito em situação de urgência ou emergência, haverá direito a quebra da carência para parto.
Mas é importante destacar que, em caso de urgência ou emergência no parto, o médico da paciente deverá atestar a situação e justificar a opção por antecipar o parto para o período de carência, explicando os riscos que a gestante ou o bebê correm se adiar o momento do parto.
Sempre que houver urgência ou emergência para parto, a carência deverá ser reduzida para 24 horas, não podendo prevalecer a carência de 6 meses ou 300 dias para parto.
E, ainda, a carência começará a contar do momento em a gestante ingressou no plano de saúde (dia seguinte à assinatura do contrato) e as despesas deverão ser integralmente pagas pela operadora.
Muita calma, pois o fato do parto ser de risco não o torna, necessariamente, "urgente". É preciso que o médico ateste que o parto é urgente e não apenas que a gestação seja de risco.
A diferença fundamental é que uma gestação de risco envolve múltiplas possibilidades, como gestação gemelar, trombose com uso de clexane, pré-eclampsia, entre tantos outros motivos.
Contudo, não basta que o parto envolva maior risco para que se configure uma urgência, sendo essencial que o médico ateste que o parto é urgente para, então, poder haver a quebra de carência. Lembrando que todo parto realizado antes da 37ª semana é urgente, por envolver riscos ao bebê, segundo as regras da medicina.
Normalmente, a carência será 300 dias se seu parto não for urgente e for realizado a partir da 37ª semana de gestação.
Porém, lembre-se que a carência para parto de 300 dias somente se aplica aos casos de parto a termo (que são aqueles realizados a partir da 37ª semana).
Contudo, se for situação de urgência ou emergência, o parto será coberto após 24 horas da contratação do plano de saúde, pois a carência nesses casos é reduzida.
Há posições na Justiça entendendo que o parto realizado até a 36ª semana se submete a carência de 6 meses (180 dias), quando não havia urgência ou emergência.
Mas que se for uma situação de urgência ou emergência, a carência será sempre de 24 horas. Ou seja, o ideal é entender o contexto da gestante e do bebê para compreender adequadamente qual o prazo de carência para parto que será aplicado.
Cabe ao médico de confiança da gestante atestar a situação de urgência ou emergência. E, em caso de dúvidas, converse com um advogado especialista em ação contra plano de saúde para te orientar.
Sim. Existem duas grandes razões que justificam esta resposta:
Imagem de tirachardz no Freepik
Todo plano de saúde com cobertura para obstetrícia deve custear parto e, via de regra, o que se comercializa no mercado hoje sempre tem cobertura hospitalar.
Então, só não haverá direito à cobertura do parto se você contratar um plano de saúde exclusivamente ambulatorial ou odontológico, por exemplo.
Em situação de urgência ou emergência, porém, o parto poderá ser coberto mesmo quando o plano de saúde não tiver cobertura de obstetrícia.
A regra são 300 dias, mas isto depende um pouco.
Se você quer contratar um plano de saúde individual ou coletivo por adesão (esses que são vendidos através de empresas como a Qualicorp), via de regra, a carência será de 300 dias para parto. Ou seja, da data em que você assinar a documentação do plano de saúde, você terá de contar exatos 300 dias e, apenas então, terá a cobertura de seu parto.
No contrato de plano de saúde empresarial com mais de 30 vidas, no entanto, pode não haver carência. Já nos planos inferiores a 30 vidas, também é possível cobrar carência de 300 dias.
Lembre-se: a carência para parto no plano de saúde é contada da data de ingresso da beneficiária no plano de saúde.
Neste caso, o recomendado é que você ingresse com ação judicial com pedido de liminar buscando quebrar a carência para o parto. Isto é possível e há várias decisões judiciais onde houve a quebra da carência para o parto.
A liminar é uma decisão provisória que, se deferida pelo juiz, pode permitir que você usufrua desde logo de um direito. Desta forma, não é preciso esperar até o fim do processo para quebrar a carência para o parto.
Quer saber mais sobre liminar para quebrar a carência para parto? Assista ao vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Bem, possível até é, mas sinceramente, desconfie de quem diz vender plano de saúde sem carência para parto.
Pense com calma: por que um plano de saúde ofereceria isto se logo de início ele vai gastar muito mais do irá arrecadar?
Embora não seja impossível, tome cuidado. Exija que o corretor documente por escrito que não haverá carência para parto, assim como que isto conste em contrato.
Ao menos, tenha o e-mail do corretor ou troca de mensagem por whatsapp com a promessa, de forma clara, que não haverá carência para parto. Pois, então, será possível processá-lo junto com a empresa corretora ao qual ele pertence, bem como o plano de saúde, exigindo o cumprimento da promessa se isto não se concretizar.
Salvo em situação de urgência ou emergência, para ter direito a realizar o parto pelo plano de saúde é necessário ter cobertura de "obstetrícia" no contrato de plano de saúde.
Desse modo, se a empresa em que você trabalha não te permite acessar o contrato que garanta o direito à cobertura de obstetrícia, o parto não será coberto pela operadora de saúde.
Temos discutido que condutas de empresas que estabelecem prazo mínimo de tempo de trabalho para poder acessar um contrato com obstetrícia é uma forma discriminatória à mulher, o que pode ser contestado na Justiça.
Mas, nesse caso, a conduta ilegal parece, à primeira vista, ser da empresa onde a pessoa trabalha, e não do plano de saúde.
Se o corretor de plano de saúde lhe prometeu não ter carência ou a redução de carências e você tem provas desta promessa, neste caso é possível exigir que o plano de saúde a cumpra.
Há vários processos onde isto já ocorreu. Mas lembre-se: dependerá que você consiga provar essa promessa, nem que seja por conversas de whatsapp, e-mail, gravação de conversa telefônica ou algo do gênero.
Isto é ilegal.
Em toda situação de urgência ou emergência, a carência deve ser reduzida para que a gestante ou qualquer outro paciente tenha direito a atendimento integral, sem qualquer limitação de tempo.
Qualquer regra ou contrato que contrarie a lei poderá ser anulada na Justiça.
Embora a ANS, em muitos casos, autorize o plano de saúde a agir assim, esta conduta tem sido repelida pela Justiça. Ninguém é "senhor de sua saúde" e qualquer limitação de atendimento será ilegal.
Sim, e seu plano de saúde possuir cobertura para obstetrícia é IMPRESCINDÍVEL que a inclusão do bebê seja requisitada dentro dos 30 primeiros dias de vida do bebê (não é um mês, são 30 dias corridos), com prova por escrito de que você fez a solicitação.
Não esqueça: tenha prova de que você solicitou a inclusão da criança no plano de saúde.
Não negligencie esta dica.
Todo mês uma mãe aparece no escritório dizendo que solicitou a inclusão da criança nos 30 primeiros dias de vida e que o plano está dizendo que “não recebeu qualquer solicitação”.
Sem provas de que houve solicitação, será mais difícil ajudar.
Se incluído dentro dos 30 primeiros dias, não haverá qualquer carência ao bebê e qualquer que seja o tratamento, exame ou tempo de internação que ele necessite, o plano de saúde deverá custear.
Sim, valem para todos. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de seguir estas regras.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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