Plano de saúde deve fornecer os medicamentos everolimo e exemestano sempre que prescritos pelo médico, decide Justiça
Os planos de saúde têm sido condenados na Justiça a fornecer os medicamentos prescritos pelo médico de confiança do paciente para tratar suas doenças, mesmo que tais tratamentos não estejam no Rol de Procedimentos da ANS ou as medicações sejam de uso domiciliar.
Um exemplo disso são as inúmeras ações judiciais que já permitiram a beneficiários de planos de saúde o custeio dos medicamentos imunossupressores everolimo e exemestano.
De acordo com o levantamento feito por nosso escritório, nestas ações os juízes consideraram a prescrição médica para uso dos medicamentos e seus respectivos registros sanitários, pouco importando o rol da ANS ou a forma de administração das medicações.
Vale destacar que o simples fato de o medicamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS não impede que o paciente consiga na Justiça o direito de recebê-lo custeado pelo plano de saúde.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde, que prevê a cobertura deste tipo de medicamento, prevalece sobre o contrato e sobre qualquer resolução da ANS.
Porém, para conseguir o acesso ao everolimo e ao exemestano na Justiça é fundamental que o paciente esteja acompanhado por advogado experiente na área da Saúde.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Medicamento para tratamento de câncer. Negativa de cobertura à justificativa de previsão contratual. Abusividade. Necessária preservação do equilíbrio do pacto celebrado. Não excluída a patologia, inadmissível o não custeio do tratamento de saúde correspondente. Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Exclusão que contraria, ainda, a função social do contrato. Precedentes desta corte. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido
DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE CONSUMO. SEGURO SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. Autor diagnosticado com carcinoma neuroendócrino pancreático mestástico para fígado, osso, linfonodos, peritônio. Negativa de fornecimento do medicamento denominado Afinitor ("Everolimo"). Sentença de procedência dos pedidos, na origem, obrigada a requerida Bradesco Saúde a fornecer a medicação em questão, sob pena de multa diária. Condenação, ainda, da empresa de saúde ao reembolso de valores gastos pelo autor com o medicamento. Recursos interpostos de parte a parte. Apelação da requerida Bradesco Saúde. Mérito recursal. Insurgência infundada. Irrelevância do contrato não prever a cobertura para o medicamento solicitado por não constar do rol de procedimentos da ANS para a patologia do autor. Recusa de cobertura indevida. Recomendação médica expressa. Alegação de medicamento off label e de uso domiciliar que se mostra abusiva e frustra os fins do contrato. Aplicação das Súmulas nos. 95 e 102 do TJSP. Questionamentos subsidiários. Multa diária. Prazo ajustado na origem (48 horas) que se mostra razoável em atenção à gravidade da situação. Ampliação indevida. Função das astreintes é vencer a obstinação do devedor ao cumprimento da obrigação, Quantificação, sob outro prisma, em valor de R$ 20.000,00 por dia de descumprimento aos comandos jurisdicionais que se revela compatível com a expressão econômica da medicação e porte empresarial da requerida. Redução descabida.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS –AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA DE MAMA – RECUSA DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO EVEROLIMO/EXEMESTANO – DESCABIMENTO – PECULIARIDADE DE O CONTRATO TER SIDO FIRMADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98 NÃO AFASTA SUA APLICAÇÃO, PORQUANTO PACTO DE TRATO SUCESSIVO – RECONHECIDA A ABUSIVIDADE NA RECUSA – PRECEDENTES – DANOS MORAIS CONFIGURADOS - INDENIZAÇÃO ARBITRADA, COM MODICIDADE, EM R$ 15.000,00 – HONORÁRIOS CONTRATUTAIS NÃO SE CONFUNDEM COM OS SUCUMBENCIAIS E DEVEM SER RESTITUIDOS À AUTORA COM BASE NO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL QUE RECOMENDA A "RESTITUTIO IN INTEGRUM" - DECISÃO REFORMADA - RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E O DO RÉU DESPROVIDO.
O paciente que possuir indicação médica para uso do everolimo e do exemestano e receber a recusa de fornecimento dos medicamentos pelo plano de saúde deverá procurar, imediatamente, um advogado especialista em plano de saúde.
Este profissional irá ajudá-lo a ingressar com ação judicial e pleitear na Justiça o direito ao custeio do tratamento prescrito por seu médico de confiança.
A ação judicial pode ser rápida e bastante segura, permitindo em pouco tempo o acesso aos medicamentos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do everolimo pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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