Lenalidomida deve ser coberto pela Unimed? Veja!

O medicamento Lenalidomida deve ser coberto pela Unimed aos pacientes com indicação médica. É o que a Justiça tem decidido em inúmeras ações judiciais promovidas por segurados do plano.

“O medicamento Lenalidomida tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Em bula, este medicamento está indicado para o tratamento de duas doenças: síndrome mielodisplásica ou mieloma múltiplo. Contudo, a critério do médico de sua confiança, ele pode indicar este medicamento a qualquer outra doença”, explica o advogado Elton Fernandes.

Neste artigo você saberá:

Em que casos a Justiça obriga o plano a custear o remédio?
Que tipo de plano está obrigado a cobrir a medicação?
O que fazer após a negativa do plano?

Então, siga a leitura e informe-se sobre como exigir o custeio da Lenalidomida pelo plano de saúde.

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O que diz a ANS sobre a cobertura do medicamento Lenalidomida pelo plano de saúde?

Um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que passou a vigorar em 2021, trouxe a incorporação da Lenalidomida quando indicada para os seguintes casos:

Em combinação com Dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário recidivado (MMRR) que receberam ao menos um esquema prévio de tratamento.
Em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco.
Em terapia combinada*, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que não receberam tratamento prévio e não são elegíveis a transplante. *Lenalidomida em combinação com Dexametasona (Rd); Lenalidomida em combinação com Melfalano e Prednisona seguida por tratamento de manutenção com Lenalidomida (MPR+R); Lenalidomida em combinação com Bortezomibe e Dexametasona (RVd).
Tratamento de pacientes com anemia dependente de transfusões decorrente de síndrome mielodisplásica de risco baixo ou intermediário-1, associada à anormalidade citogenética de deleção 5q, com ou sem anormalidades citogenéticas adicionais.

Ainda que a Lenalidomida esteja fora do Rol da ANS, a Justiça obriga a Unimed a custear o remédio?

Sim. Diz a lei que o medicamento Lenalidomida deve ser coberto pela Unimed ou outro plano de saúde, desde que haja prescrição médica.

“Mesmo fora do rol da ANS, a lei dos planos de saúde garante acesso a esse tratamento. Ou seja, o simples fato de o medicamento não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS [Agência Nacional de Saúde] não implica que esse medicamento não deve ser coberto”, enfatiza o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

Veja, abaixo, que isso se comprova:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LENALIDOMIDA (REVLIMID). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do medicamento Lenalidomida (Revlimid), relacionado ao mieloma múltiplo, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Sentença mantida. Recurso não provido

Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. LENALIDOMIDA/REVLIMID. Medicamento para tratamento de câncer. Sentença de procedência. Ré alega ausência de cobertura. Rol da ANS. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. O princípio "pacta sunt servanda" não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato

Em ambos os casos, a ausência do medicamento do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é irrelevante para a Justiça, assim como o não preenchimento das Diretrizes de Utilização.

É importante lembrar que o rol da ANS apresenta o mínimo de procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

O que devo fazer para solicitar o custeio judicialmente?

Para ingressar com uma ação judicial para conseguir que o medicamento Lenalidomida deve ser coberto pela Unimed, você deve fazer o seguinte:

“Para conseguir acesso ao medicamento, a primeira coisa que você deve fazer é pedir que seu médico faça uma boa prescrição, indicando as razões pela qual este remédio será útil ao seu caso. Com isso, você solicitará ao seu plano de saúde”, ressalta o especialista Elton Fernandes.

Por isso, o relatório médico é fundamental para conseguir o fornecimento do medicamento Lenalidomida (5 mg, 10 mg, 15 mg ou 25 mg) junto à Unimed.

A ação judicial com pedido de liminar pode permitir que, ainda no início da ação, você consiga acesso ao medicamento lenalidomida custeado pelo seu plano de saúde. Confira:

O tipo de plano que tenho interfere na decisão da Justiça?

Não, para a Justiça, o plano de saúde Unimed deve custear o medicamento lenalidomida, pois tem registro sanitário na Anvisa (Agência de Vigilância Sanitária).

Então, desde que haja prescrição médica, é obrigação de qualquer plano de saúde o fornecimento dessa medicação.

“Não importa o tipo de plano de saúde que você possua. Não importa se seu plano é individual, empresarial, coletivo por adesão, não importa se ele é novo ou se ele é antigo, adaptado ou não à lei dos planos de saúde. Todos os planos de saúde deverão recepcionar este pedido e lhe entregar, então, uma resposta à sua solicitação”, confirma Elton Fernandes.

Acompanhe mais esta decisão:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. LENALIDOMIDA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar, experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. Ação procedente.

Veja que é irrelevante tanto o Rol da ANS quanto as alegações sobre medicamento experimental, de uso domiciliar ou off label.

Isso quer dizer que a Justiça tende, na maioria dos casos, a obrigar o plano de saúde (Unimed e outros) a cobrir o tratamento com Lenalidomida aos beneficiários que têm prescrição médica.

Posso considerar essa ação “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".