Tratamento do linfoma de células do manto com o acalabrutinibe (Calquence®) tem cobertura contratual prevista em lei para todos os planos de saúde
A Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura do acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento do linfoma de células do manto (LCM) a todos os segurados dos convênios.
Não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra. Todos os planos de saúde são obrigados a fornecer o tratamento do linfoma de células do manto com o acalabrutinibe (Calquence®).
Por isso, se você precisa deste medicamento e seu convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível ingressar na Justiça e buscar o custeio do acalabrutinibe pelo plano de saúde.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
Entenda:
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O linfoma de células do manto é uma neoplasia agressiva de células B maduras - um tipo de linfócito que constitui o sistema imunológico.
Este é um subtipo raro de linfoma não-Hodgkin e, em alguns casos, pode ser indolente (cerca de 4% a 8%). Porém, de modo geral, costuma apresentar-se em estádios avançados (III-IV).
Geralmente, esse tipo de linfoma não-Hodgkin é mais comum em homens. Seus principais sintomas são: aumento do baço e dos linfonodos, perda de peso sem motivo aparente, febre, tontura, desmaios, visão turva, suor noturno e aumento de pólipos no intestino.
O tratamento do linfoma de células do manto depende do estágio em que a doença se encontra. Mas pode ser feito através de medicamentos, terapia-alvo, quimioterapia ou transplante de medula óssea.
Sim. O Acalabrutinibe, conhecido comercialmente como Calquence®, é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os convênios.
Vale reforçar que o acalabrutinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa desde 2018.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você", explica o advogado Elton Fernandes.
Além disso, não há o que se questionar sobre a eficácia do medicamento para o tratamento de pacientes acometidos por este tipo de linfoma.
Isto porque o acalabrutinibe (Calquence®) tem indicação expressa em bula para o tratamento do linfoma de células do manto.
Os convênios são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos recomendados pelos médicos.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento do linfoma de células do manto porque a recomendação médica não está em acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo eles, tal fato os desobriga de custear o tratamento.
Contudo, o que possibilita a cobertura de um medicamento não são as regras do rol da ANS, mas, sim, a Lei dos Planos de Saúde que estabelece como critérios o registro sanitário na Anvisa e a certificação científica para o tratamento.
O rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os convênios são obrigados a cobrir. Portanto, não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas aos pacientes segurados pelas operadoras de saúde.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, assegura Elton Fernandes.
Por isso, se você tem indicação de tratamento do linfoma de células do manto com o acalabrutinibe (Calquence®), seu plano de saúde é obrigado a custeá-lo.
O fato de o acalabrutinibe (Calquence®) ser um medicamento de alto custo é o principal motivo da recusa dos planos ao tratamento do linfoma das células de manto.
O Calquence é comercializado em caixas com 60 comprimidos de 100 mg de Acalabrutinibe que podem custar mais de R$ 74 mil.
Porém, o valor elevado do medicamento não afasta, de forma alguma, a obrigação de custeio do tratamento pelos convênios.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
A Justiça já pacificou o entendimento de que, mesmo fora do rol da ANS, o acalabrutinibe (Calquence®) é um medicamento de cobertura obrigatória para o linfoma das células do manto (LCM).
“A Justiça tem contornado a ausência desse medicamento dentro do rol de procedimentos da ANS e determinado que planos de saúde forneçam a medicação acalabrutinibe para esse tipo de tratamento”, relata.
Confira, a seguir, uma sentença nesse sentido:
Apelação. Ação de obrigação de fazer. Paciente portador de linfoma de célula do manto (LCM). Apelo da operadora. Ilegitimidade passiva não caracterizada. Medicamento Acalabrutinibe receitado que se mostra imprescindível ao quadro do autor, conforme prescrição médica. Obrigação de fornecer medicação. Recurso não provido.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
É possível conseguir o acalabrutinibe (Calquence®) através da Justiça.
Portanto, você não precisa se desesperar, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por este medicamento de alto custo.
Isto porque a Justiça pode obrigar o seu convênio a fornecer este tratamento a você.
E o melhor: não é preciso nem que você saia de sua casa para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde, já que os processos judiciais, atualmente, estão sendo feitos de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça, contudo, você deverá providenciar alguns documentos essenciais para o processo. São eles:
Depois de providenciar essa documentação, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“É extremamente importante que esse profissional reúna embasamento científico-técnico para que corrobore com a prescrição do seu médico, que muitas vezes vem em um relatório mais simples, a fim de convencer o juiz da importância pela qual essa medicação Acalabrutinibe é tão importante ao seu caso clínico”, completa Elton Fernandes.
Não. As ações que pleiteiam esse tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o seu direito no início do trâmite do processo.
E, apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Entenda como funciona uma liminar - também chamada de tutela de urgência - no vídeo abaixo:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, alega o advogado Elton Fernandes.
E, lembre-se, você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência. Veja, a seguir, como funciona um processo eletrônico:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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