SulAmérica surpreende segurados com descredenciamento de laboratórios em hospitais

Consumidores relatam terem atendimento recusado em importantes laboratórios de hospitais da rede credenciada da SulAmérica, sem comunicação prévia

Segundo eles, houve o descredenciamento de laboratórios que ficam em hospitais como o HCor, AC Camargo, Santa Catarina, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Beneficência Portuguesa de Santo André, por exemplo.

O jornal Folha de São Paulo relatou em matéria que segurados da SulAmérica foram surpreendidos com o descredenciamento de laboratórios dentro de Hospitais da rede credenciada da operadora de saúde

De acordo com os relatos, houve o descredenciamento de importantes centros de atendimento médico, especialmente os laboratórios que ficam lotados em hospitais como como o HCor, o Hospital Santa Catarina, o Hospital Oswaldo Cruz e, inclusive, o Hospital AC Camargo, além de laboratórios que ficam no Hospital Beneficência Portuguesa de Santo André, e laboratórios, como o Wiermann & Miranda - Diagnósticos por Imagem, por exemplo.

Ainda, segundo a reportagem, em muitos casos a surpresa dos consumidores se deu porque só souberam do descredenciamento destes locais ao tentarem atendimento. Ou seja, muitos consumidores alegam que não receberam um comunicado da SulAmérica sobre a mudança na rede credenciada.

Mas, o que fazer em casos como este? O descredenciamento dos laboratórios em hospitais pela SulAmérica é legal? É possível reverter o descredenciamento e continuar a ser atendido em alguns desses locais?

O que a SulAmérica diz sobre o tema? Em notificação judicial enviada ao nosso escritório, a posição oficial da SulAmérica é de que:

"O que houve, na verdade, foi a necessidade de a SUL AMÉRICA, no desempenho da sua função de gestora de planos de saúde, promover ajustes pontuais e restritos à rede de atendimento laboratorial na cidade de São Paulo/SP, para, ao fime ao cabo, aumentar o número de entidades credenciadas à disposição dos beneficiários e, sobretudo, descentralizar a prestação dos serviços."

E, ainda, disse a seguradora que "a SUL AMÉRICA reestruturou sua rede de prestadores de serviços laboratoriais de maneira que alguns planos pudessem ser atendidos pelos laboratórios do Grupo DASA".

Ou seja, segundo a seguradora o que houve foi apenas a "reestruturação da rede de prestadores" em função de "ajustes", não tendo sido descredenciado o hospital, propriamente, mas apenas os laboratórios dentro de tais nosocômios.

Além disso, segundo a empresa, isso se revestiria de uma "vantagem" ao consumidor que passaria a ter acesso a uma rede maior de atendimento e que, supostamente, houve respeito à lei, não havendo quem tenha ficado desassistido.

Mas será?

O argumento da SulAmérica, contudo, não parece respaldar o que diz 9656/98 (que é a Lei que rege os Planos de Saúde) e, faltamente competirá à Justiça decidir sobre a licitude de tais descredenciamentos.

A seguir, o professor e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica o que diz a lei e como agir diante do descredenciamento de um prestador da rede credenciada de seu convênio. Confira!

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É possível reverter o descredenciamento de um desses laboratórios em hospitais pela SulAmérica?

Sim, é possível buscar na Justiça o restabelecimento da rede credenciada anterior aos que se sentirem lesados, sobretudo nos casos em que a rede atual supostamente ofertada pela SulAmérica como um "benefício" já até constava anteriormente como disponível.

Também nos chama atenção o fato de que a SulAmérica apenas descredenciou laboratórios de hospitais sem aparentemente ofertar substituto similar. Afinal, ao descredenciar os laboratórios que ficam em Hospitais como o AC Camargo, o Oswaldo Cruz ou o Hospital do Coração (HCOR), por exemplo, a simples alegação de que os laboratórios da rede DASA estão à disposição não parecem satisfazer a exigência de que haja similar substituto.

Oras, quando se estabelece uma rede credenciada, por exemplo, o plano de saúde gera aos consumidores a legítima expectativa de sua manutenção no longo prazo.

Quais são os principais pontos que levam o professor e advogado Elton Fernandes a acreditar que a conduta da SulAmérica não foi correta?

Bem, há muita coisa que pode ser questionada, mas, por exemplo:

• O descredenciamento de um laboratório que fica dentro de um hospital deveria ser precedida do credenciamento de outros laboratórios dentro de outros hospitais equivalentes a estes que foram retirados, o que não parece ter ocorrido;
• A alteração unilateral do contrato, esvaziando a rede de atendimento que os consumidores sempre dispuseram fere o Código de Defesa do Consumidor, pois o que fez a operadora foi promover alteração substancial e unilateral no contrato, retirando-lhes os melhores laboratórios dentro dos hospitais que lhes prestavam serviços;
• Muitos dos consumidores, historicamente, sempre realizaram exames em tal rede de atendimento, estabelecendo relação de confiança e podendo ter um histórico de atendimento que lhe permita uma melhor comparação na evolução do caso clínico;
• Em diversos planos de saúde, os laboratórios da rede DASA sempre foram credenciados da seguradora, de forma que a orientação de que os exames passam a ser, exclusivamente, neste prestador retira dos consumidores a opção de escolha dos prestadores com o serviço custeado integralmente pela seguradora, e não cumpre a finalidade da lei;
• O caso do descredenciamento dos laboratórios dentro de hospitais se assemelha à hipótese de redimensionamento da rede credenciada, o que a nosso sentir exige autorização expressa dos órgãos estatais, como estabelece a lei;
• A conduta pode ainda ser interpretada como uma tentativa forçada da seguradora de que os beneficiários procurem outros contratos, posto que sabe-se que a seguradora deixou de ofertar planos individuais e familiares no mercado, focando seus serviços exclusivamente em planos coletivos empresariais;

Mesmo quem não estava em tratamento médico pode rever o descredenciamento de um desses locais?

Sim, é possível. Como já destacou o advogado Elton Fernandes, é direito do consumidor buscar a manutenção da rede credenciada que contratou junto com o plano de saúde, sobretudo depois de tantos anos de atendimento.

Não significa dizer que um plano de saúde jamais possa descredenciar um hospital ou laboratório, mas mesmo para que haja de tal conduta, o descredenciamento deve ser precedido de vários itens legais, como por exemplo:

1) Substituir o hospital por OUTRO que ainda não estivesse na rede credenciada: nenhum plano de saúde pode ofertar aos consumidores, em suposta substituição, laboratório ou hospital que já existia na rede credenciada do plano de saúde em substituição àqueles que foram descredenciados.

2) Se for o caso de redimensionamento da rede é preciso ter autorização legal para tanto, não podendo o plano de saúde simplesmente agir de tal forma;

3) É preciso informar aos consumidores de modo inequívoco, garantindo-lhe ciência a fim de que se programem;

4) O serviço que foi credenciado em substituição precisa ser EQUIVALENTE: não basta substituir o laboratório do HCor, por exemplo, por outro que não fique em um hospital equivalente ao HCOR. Sempre que houver o descredenciamento de um serviço, o plano de saúde precisa oferecer um outro equivalente a ele. Os critérios de equivalência são definidos por lei e observados pelos juízes quando apreciam ações que questionam o descredenciamento da rede credenciada.

Ou seja, a substituição da rede credenciada não pode ocorrer sem que a operadora de saúde cumpra todos os requisitos legais.

Caso o faça, pode ser questionada perante a Justiça.

Por exemplo, se o plano de saúde ofertar para suprir a falta do laboratório do HCor um outro laboratório em hospital que já estava na rede credenciada quando o consumidor contratou o plano de saúde, neste caso, a nosso sentir, não houve substituição do prestador por outro equivalente.

Pelo contrário, nesse caso o que há é a supressão do direito do consumidor. Uma vez nesta hipótese, a empresa não teria cumprido a lei e tampouco concedido o abatimento proporcional na mensalidade pela perda de um laboratório dentro de um hospital desta qualidade, o que é absolutamente ilegal.

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Como é possível continuar a ser atendido em um prestador descredenciado pela SulAmérica?

Através de uma ação judicial é possível buscar obter o direito de ser atendido nos hospitais e laboratórios descredenciados.

No entanto, é fundamental que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Este profissional terá que se debruçar sobre as particularidades do seu caso e analisar didaticamente os documentos que você possui, tal como, por exemplo, exames realizados nestes mesmos laboratórios de hospitais, a fim de comprovar que você possuía acesso a tais serviços.

Você também pode se valer do livrinho da rede credenciada, da página do site do plano de saúde ou mesmo de autorizações anteriores que você possua, pois tudo é meio de prova.

A Justiça terá que analisar o caso de acordo com todas as provas que poderão ser ainda produzidas dentro da ação judicial, incluindo que os hospitais e laboratórios expliquem os serviços que foram descredenciados e quais já estavam credenciados.

Além disso, o advogado especialista em saúde conhece os meandros do sistema e vai, por exemplo, ingressar com um pedido de liminar.

Também chamada de tutela de urgência, a liminar é uma decisão que pode ser concedida em poucos dias pelo juiz a fim de que o paciente continue contando com o tratamento médico no hospital descredenciado.

A Justiça tem analisado pedidos desse tipo rapidamente e, quando constatado que tais casos possuem respaldo legal e urgência, a Justiça pode conceder uma "liminar". Esta decisão liminar pode levar em média de 2 a 5 dias após o início do processo para ser analisada.

Para que o juiz possa analisar o pedido de liminar é extremamente importante que o paciente tenha em mãos documentos médicos, a prova de que possuía atendimento médico, o descredenciamento do hospital - email, print de tela da internet, mensagem por WhatsApp e etc.- e, se possível, prova da rede credenciada atual que foi disponibilizada pela empresa.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

O plano de saúde a pode penalizar o segurado por ingressar na Justiça?

Não, pelo contrário. As operadoras costumam respeitar mais o direito daqueles que já entraram com ação, uma vez que sabem que se o desrespeitarem de novo, sofrerão novo processo.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.                 Saiba mais sobre o autor >