ECMO: planos de saúde devem custear integralmente, ainda que a terapia esteja fora do rol da ans. cobrança hospitalar também é responsabilidade do convênio médico.
A terapia por ECMO tem sido indicada para o tratamento de alguns pacientes diagnosticados com COVID-19. O objetivo é possibilitar que os pulmões, um dos órgãos mais afetados pela doença, se sejam poupados enquanto o organismo se recupera.
No entanto, os planos de saúde têm se negado a custear procedimentos mais modernos e de custo mais elevado, como é o caso da oxigenação por membrana extracorpórea, alegando que não fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A oxigenação por membrana extracorpórea, significado de ECMO, é uma terapia que utiliza uma tecnologia sofisticada que imita a função natural do coração e dos pulmões, permitindo que o paciente poupe esses órgãos enquanto se recupera.
A ECMO, utilizada, por exemplo, pelo ator Paulo Gustavo no tratamento da COVID-19, pode ser indicada no pós-operatório de cirurgias cardíacas, casos de doenças pulmonares, insuficiência cardíaca, trauma ou infecção grave, entre outros.
A terapia por ECMO é realizada com a utilização de um circuito de tubos, bomba, oxigenador e aquecedor que fica instalado fora do corpo. O sangue do paciente é aspirado por esse circuito e passa por um aparelho que o oxigena.
Após a devolução ao corpo, o sangue envia ao organismo o oxigênio que os pulmões debilitados não conseguem. Os principais objetivos do tratamento são oxigenar o organismo, eliminar o gás carbônico e permitir o repouso do órgão doente.
Por ser um tratamento moderno, o preço do procedimento é bastante elevado. O preço médio da ECMO custa, em média, R$30.000,00 por dia. A terapia demanda equipe multidisciplinar especializada e, muitas vezes, a importação do aparelho.
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de medicamentos, exames, eventos em saúde e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, não engloba tudo aquilo o que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores. Sendo assim, ainda que a terapia por ECMO não faça parte do rol, é plenamente possível obter a cobertura do tratamento pelo convênio médico.
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, é o plano de saúde deve pagar pela terapia ECMO e não importa se da Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
Em muitos casos, os pacientes são surpreendidos pela cobrança das despesas hospitalares, após a negativa do plano de saúde. Porém, essa prática é abusiva e movendo uma ação judicial é possível reverter a cobrança da conta hospitalar.
As decisões judiciais mais comuns sobre a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS entendem que o rol não acompanha a evolução da medicina em uma velocidade adequada e que a prescrição médica é mais importante nesses casos.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. Negativa de cobertura. "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula 102, TJSP; enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado). Honorários. Ainda que se trate de obrigação de fazer, porque a demanda possui conteúdo econômico aferível, possível a fixação de honorários com base no valor total da condenação, que é líquido. Recurso desprovido.
O paciente que busca a cobertura da ECMO pelo plano de saúde deve apresentar um relatório médico contendo seu quadro de saúde, a prescrição do tratamento com a justificativa do médico e os possíveis riscos que a falta da terapia pode acarretar.
“Um bom relatório médico é aquele que contextualiza, que individualiza as particularidades de um paciente”, reforça Elton Fernandes.
Sendo o caso considerado urgente, a cobertura da terapia ECMO pelo plano de saúde pode ser obtida via liminar, antes mesmo de o processo ser finalizado. Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde e saiba mais sobre os seus direitos!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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