Embora a negativa de cobertura seja bastante comum, a Justiça tem confirmado que planos de saúde e SUS devem fornecer Otezla (apremilaste), medicamento utilizado no tratamento de pacientes com psoríase ou artrite psoriásica.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica Elton Fernandes.
Segundo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, é muito comum os planos de saúde cobrirem a doença, mas se recusarem a custear os meios necessários para o seu tratamento, incluindo medicamentos como o Otezla.
O paciente que possui prescrição médica e necessita de Otezla 10 mg, 20 mg ou 30 mg deve ter acesso ao medicamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Confira agora como garantir o fornecimento da medicação!
Não. Os planos de saúde devem fornecer Otezla (apremilaste) ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Veja o exemplo abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento medicamentoso para psoríase. Plano de saúde que não pode dar cobertura à doença e negar os tratamentos médicos indispensáveis ao controle clínico das mesmas patologias sob pena de grave afronta à lei – Rol de Procedimentos da ANS que não se esgota em si mesmo e que não se reveste de tudo o que o plano de saúde deve custear. Indicação médica que prevalece diante do quadro clínico.
Na decisão transcrita acima, note que a Justiça entende que “o rol da ANS não se esgota em si mesmo”, ou seja, configura o MÍNIMO e não TUDO o que um plano de saúde é obrigado a custear aos consumidores que necessitam de atendimento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
A negativa de cobertura afronta à Lei dos Planos de Saúde, que determina a cobertura de todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O rol da ANS e suas diretrizes são normas inferiores à lei.
Não. Ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento off label (que não está previsto na bula, osplanos de saúde e SUS devem fornecer Otezla (apremilaste) sempre que o paciente apresentar prescrição médica.
“Não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Veja: o medicamento apremilaste é indicado, em bula, para o tratamento de pacientes com artrite psoriásica ativa ou psoríase em placas crônica que não podem utilizar outros medicamentos ou que já utilizaram e não obtiveram resposta.
No entanto, embora a bula seja um indicativo importante sobre a utilização do medicamento, cabe ao médico de confiança do paciente determinar qual tratamento deve ser aplicado e quando esse tratamento deve ser iniciado.
O medicamento Otezla (apremilaste), inclusive, tem sido avaliado em estudos que sobre tratamentos contra a COVID-19. Segundo as farmacêuticas envolvidas, o Otezla pode suprimir inflamações causadas por uma resposta imune exacerbada.
A Justiça confirma que planos de saúde e SUS devem fornecer Otezla (apremilaste) ao paciente que necessita do medicamento. A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante comum e, inclusive, pode ser bastante rápida.
“A Justiça pode analisar um caso como esse muito rapidamente, de modo que você deve, então, ter um relatório médico, a negativa do plano de saúde, procurar um advogado especialista neste tipo de ação e mover o seu processo”, direciona o advogado Elton Fernandes.
O fornecimento de Otezla (apremilaste) pelo SUS também pode ser obtido judicialmente, caso a solicitação seja negada. Nesse caso, o paciente deve comprovar que não pode pagar pelo medicamento e que não existe outra opção de tratamento.
Sempre que possível, o relatório médico deve demonstrar a urgência do paciente e os riscos que ele sofre caso não faça uso o quanto antes da medicação. Casos como esse, em geral, são analisados rapidamente para que ocorra a concessão de liminar.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Você não deve ter medo ou receio de processar o seu plano de saúde. Esse tipo de ação é bastante rápida, comum e muito frequente. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito!
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua promovendo a defesa de pacientes e consumidores em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras que visam:
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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