Plano de saúde não pode limitar sessões de tratamento para autismo
Em mais decisão a Justiça determinou que um plano de saude não poderá limitar as sessões de terapia para pacientes autistas, pois são inadmissíveis estes tipos de restrições que prejudicam a evolução dos pacientes, devendo o plano de saúde custear o tratamento por período indeterminado.
Em sua justificativa, o plano de saúde alegou que a cobertura não podera ser fornecida já que não consta no rol de procedimentos da ANS, o que segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes é ilegal, uma vez que a ausência de previsão no rol não impede que o paciente obtenha tal direito uma vez que ele decorre de lei.
Acompanhe decisão obrigando a cobertura do tratamento:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA. NULIDADE DA SENTENÇA. INOCORRÊNCIA. Inexistência de violação ao princípio da adstrição ou congruência. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. Apelados que são portadores de transtorno do espectro autista (CID 10 - F84.0) e necessitam se submeter a tratamento multidisciplinar (fonoterapia, psicoterapia e terapia ocupacional). Limitação das sessões. Inadmissibilidade. Existência de prescrição médica expressa, indicando a necessidade do tratamento por período indeterminado. Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação dos pacientes (crianças de onze anos de idade). Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e das Súmulas 92 e 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Segundo o advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, Elton Fernandes:
"Qualquer limitação do plano de saúde que restrinja o fornecimento de um serviço tão essencial quanto este é ilegal e, mesmo que haja cláusula no contrato limitando a quantidade de sessões, tal cláusula é abusiva. A ANS não pode limitar o que a lei garante como sendo um tratamento de direito do paciente. Quem tiver a negativa do plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e ingressar com ação judicial para pleitear a continuidade do tratamento."
A justificativa de não constar no rol da ANS é vaga visto que esta lista apenas possui o mínimo necessário e não todos os procedimentos possíveis. O acolhimento de todos eles seria humanamente impossível uma vez que há constante implementação e inovação nos estudos científicos.
Assim sendo, o paciente que necessita realizar o procedimento de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia ou qualquer outra terapia o seu plano de saúde se recusa a custear poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e, para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.