Mesmo que os planos de saúde recusem a cobertura do acalabrutinibe (Calquence®) para a leucemia linfocítica crônica (LLC), é possível buscar na Justiça o custeio desse tratamento
A Justiça já pacificou o entendimento de que o acalabrutinibe (Calquence®) é um medicamento de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde para o tratamento da leucemia linfocítica crônica.
E, mesmo que os convênios recusem a cobertura dessa medicação, é possível buscar na Justiça o custeio desse tratamento sempre que houver recomendação médica.
Quer saber como? É isto que vamos explicar neste artigo.
Por isso, se você precisa da cobertura do acalabrutinibe (Calquence®) pelo plano de saúde, mas está encontrando resistência da operadora de saúde em fornecê-lo, continue a leitura e entenda como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O acalabrutinibe (Calquence®) é indicado para leucemia linfocítica crônica?
Por que os planos de saúde negam o custeio do acalabrutinibe (Calquence®)?
Em quanto tempo é possível conseguir o acalabrutinibe através da Justiça?
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é um tipo diferenciado de leucemia. Ela ocorre quando os linfócitos, por causa de um erro genético, passam a se desenvolver de forma descontrolada e deixam de realizar suas funções.
Geralmente, essa alteração genética provoca o crescimento desordenado de linfócitos B, causando acúmulo na medula óssea, mas não impede a produção das células normais. Ou seja, o processo de fabricação e maturação das células saudáveis continua acontecendo. Desse modo, em alguns casos, até não necessita de tratamento.
Mas, quando há a necessidade de tratamento, os pacientes costumam sentir fadiga, febre, perda de apetite e de peso sem causa aparente, suor noturno e tem o aumento dos gânglios.
Além disso, os pacientes com leucemia linfocítica crônica têm um risco maior de desenvolver infecções, devido ao funcionamento inadequado do sistema imunológico, e de doenças como anemia, leucopenia e trombocitopenia, o que é potencialmente grave.
Desse modo, sempre que há a necessidade de tratamento, todo e qualquer plano de saúde tem que cobrir o acalabrutinibe para a leucemia linfocítica crônica, como qualquer outra doença que tenha CID.
Sim.
O acalabrutinibe, comercialmente conhecido como Calquence®, é um medicamento indicado para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) e para o linfoma linfocítico de pequenas células (LLPC), uma variante da doença.
Ele é comercializado em comprimidos com 100 mg de acalabrutinibe. E, de acordo com a bula, age inibindo a atividade de uma enzima chamada tirosina quinase de Bruton (BTK), responsável pela multiplicação, sobrevivência e disseminação das células, o que pode ajudar no crescimento e desenvolvimento de alguns tipos de câncer, como a leucemia linfocítica crônica.
Vale destacar que o acalabrutinibe recebeu o registro na Anvisa com base em evidências científicas de sua eficácia para tratar a leucemia linfocítica crônica.
Esses estudos científicos também fundamentaram a autorização de uso deste medicamento em outros países, como os Estados Unidos, através da liberação do FDA (Food and Drug Administration).
E, recentemente, o Calquence foi aprovado pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-estar do Japão para uso em adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) que não receberam tratamento prévio.
Os planos de saúde alegam que, como o acalabrutinibe (Calquence®) não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não tem cobertura obrigatória.
Para as operadoras, nivelando por baixo a prestação de serviços, apenas o que está no rol da ANS deve ter custeio obrigatório.
No entanto, esta é uma conduta que pode ser considerada ilegal e abusiva.
O rol da ANS é apenas uma lista básica para cobertura dos planos de saúde e jamais pode ser usado para limitar as opções de terapias aos segurados.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma mera referência mínima de cobertura. Muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, detalha o advogado.
Desse modo, o que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"Na verdade, nem a ANS e muito menos o plano de saúde pode intervir na prescrição médica. O exercício da medicina é do médico, e o paciente é quem define qual médico prescreverá o tratamento que irá seguir, ainda que o profissional não seja credenciado ao plano de saúde", afirma o advogado.
A verdade por trás da negativa dos planos de saúde é o preço elevado do acalabrutinibe.
O medicamento Calquence é vendido em caixas com 60 comprimidos de 100 mg e seu preço varia de R$ 48 mil a R$ 74 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde e impagável para parte expressiva da população.
Porém, o custo do medicamento não interfere, de maneira alguma, na obrigação que as operadoras de saúde têm de fornecer o Calquence® quando houver recomendação médica, independente de estar ou não no rol da ANS.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A ANS não pode contrariar a Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
Imagem de jcomp em Freepik
O que possibilita a cobertura de um medicamento pelo plano de saúde é o registro sanitário, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata Elton Fernandes.
O acalabrutinibe (Calquence®) é um medicamento com registro sanitário aprovado pela Anvisa desde 2018, com autorização expressa para o tratamento da leucemia linfocítica crônica.
Por isso, não importa se está ou não listado pela ANS, já que tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Além do mais, a lei diz que toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e a leucemia linfocítica crônica está inscrita no código CID C911. Portanto, deve ser coberta obrigatoriamente por todas as operadoras de saúde.
Ou seja, não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, já que a lei vale para todos.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do acalabrutinibe (Calquence®) para a leucemia linfocítica crônica (LLC), não perca tempo pedindo reanálises. Isto porque dificilmente a operadora mudará sua decisão espontaneamente.
Não é preciso, também, que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou pague por esse medicamento de alto custo.
É possível conseguir que a Justiça obrigue seu convênio a fornecer este medicamento através de uma ação judicial.
Veja, a seguir, uma decisão judicial que permitiu a um segurado o fornecimento do acalabrutinibe (Calquence®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica totalmente custeado pelo plano de saúde:
Obrigação de fazer. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Acalabrutinibe. Autor que é portador de Leucemia Linfocitica Crônica (CID 10: C91.1). Recusa injustificada. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes jurisprudenciais. Sentença de procedência mantida. Operadora que não pode intervir na prescrição do médico. Recurso não provido.
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA C.C. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO – PEDIDO DE REEMBOLSO – Autora que busca condenar a ré ao fornecimento contínuo da medicação Calquence (acalabrutinibe) para tratamento quimioterápico, com devido reembolso do valor de R$ 45.070,00 despendido no custeio particular da primeira caixa do fármaco – Recurso da operadora que reafirma a legalidade da negativa de reembolso das despesas, além da negativa de cobertura - Inadmissibilidade da recusa de cobertura - Procedimento que não consta do rol de cobertura contratual - Necessidade de observância dos deveres contratuais, lealdade, informação, boa-fé e função social do contrato – Tratamento expressamente indicado pelo médico Súmulas nº 102 deste Tribunal - Abusividade da negativa caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento – Sentença de condenação mantida – Recurso improvido.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Para ingressar com a ação judicial contra seu plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o acalabrutinibe é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.
É possível conseguir o acalabrutinibe (Calquence®) em pouquíssimo tempo através da Justiça.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
|
