Paciente com Alzheimer deve ter home care pelo plano de saúde

Paciente com Alzheimer deve ter home care custeado pelo plano de saúde

A internação domiciliar via home care é comum quando um paciente precisa de determinado tratamento, material ou serviço próprio de hospital, mas que pode ser realizado em casa. 

Em especial, o usuários de planos de saúde que apresentam doenças crônicas ou neurológicas muitas vezes utilizam o home care com mais frequência. E isto porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado e possui todos os cuidados necessários para a recuperação da saúde.

A partir do momento em que o médico prescreve o home care para um paciente, por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato, a negativa do plano de saúde será abusiva.

Planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento que será prescrito, cuja incumbência é do médico que assiste o paciente. 

Portanto, é ilegal a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas do serviço de home care, que no caso é imprescindível para o paciente. Mesmo que haja exclusão expressa dessa cobertura no contrato, tal cláusula é imprópria.

Acompanhe mais uma decisão judicial em que o paciente portador de necessidades especiais, garantiu tratamento em home care:

Deve o feito deve tramitar com prioridade. Tarjeie-se os autos. Alega o autor que foi diagnosticado com Alzheimer, síndrome parkinsoniana, depressão, hipotireodismo, neoplasia cólon prévia com colostomia definitiva, o que o deixou totalmente dependente para as atividades diárias, como banho, comer, tomar medicações, se locomover. Disse que seu médico lhe prescreveu de tratamento domiciliar - 'home care', porém a ré se nega a promover à cobertura do tratamento, alegando exclusão contratual. Requereu concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a arcar com o tratamento domiciliar. Os documentos juntados pelo autor às fls. 24/25 corroboram os argumentos alegados, havendo recomendação médica para internação domiciliar, não há motivos para a negativa da ré, sendo patente a urgência em se amparar a saúde. Ademais, a súmula 90 do Tribunal de Justiça já consolidou a questão: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." Assim, CONCEDO a tutela de urgência para determinar a cobertura em questão, conforme pedido médico e o constante da inicial. Fica estipulado o prazo de 24 (vinte a quatro) horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$40.000,00 (quarenta mil reais). Servirá a presente decisão, por cópia, como OFÍCIO, a ser encaminhado diretamente pela parte.

Quando um paciente internado recebe indicação para continuidade do tratamento em regime de home care e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora.

De um lado, ela se recusa a cobrir a internação domiciliar por falta de previsão contratual e, de outro, também se recusa a continuar a custear a internação hospitalar, porque o pedido do home care seria uma evidência de que o paciente não precisa mais de recursos hospitalares.

Em outras palavras, a operadora não autoriza o home care e, ainda, suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa.

E é comum que, em situações como essa, o hospital pressionar o paciente a aceitar a alta, pois, cessada a cobertura do plano de saúde, o hospital terá que cobrar as diárias de internação do próprio paciente, que não irá concordar com essa cobrança.

Apesar de não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o procedimento de home care deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica.

Uma vez instalado o homecare, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, tais como despesas  com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.

A liberdade da operadora está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao médico.

Em caso de negativa, o paciente deve, em primeiro lugar reclamar seus direitos perante a operadora do plano de saúde. Caso não seja atendido de forma satisfatória, deve denunciá-la à ANS. Se a agência não resolver a pendência, o indicado é procurar um advogado especialista em Direito de Saúde para ingressar com uma ação judicial, a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode possibilitar este direito em 48 horas, como é de costume.

Veja também: IXAZOMIBE NINLARO - Plano de saúde é condenado a fornecer medicamento 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do home care para paciente com Alzheimer, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.