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PROCESSAR PLANO DE SAÚDE:
QUANDO VALE A PENA, COMO FUNCIONA E QUANTO CUSTA
Quando um plano de saúde nega exames, cirurgias, reembolsos ou aplica reajustes abusivos, o consumidor pode ter seus direitos afetados. Em casos relacionados à cobertura de cirurgias, exames ou internações, é possível buscar apoio jurídico especializado para avaliar a necessidade de uma ação judicial, inclusive com pedido de liminar, quando houver fundamento legal para isso.
A ação contra plano de saúde é um processo judicial movido por beneficiários que tiveram tratamentos, exames ou cirurgias negados de forma indevida.
Esse tipo de negativa ocorre mesmo quando:
A boa notícia é que a Justiça costuma decidir a favor do paciente, obrigando o plano a cumprir com suas obrigações. Isso vale para casos como:
Se quiser entender melhor como funciona esse processo, assista ao vídeo abaixo com o professor de Direito Elton Fernandes:
A ação contra plano de saúde pode ser avaliada em diferentes situações em que há indícios de negativa ou prática considerada abusiva, algumas situações são mais comuns:
Além destes exemplos, existem outros casos que podem levar à discussão por meio de uma ação contra plano de saúde, sempre a partir da análise individual do contrato e das circunstâncias apresentadas.
Teve complicações após um atendimento médico? Nesses casos, é importante compreender quais são os seus direitos.
Processar plano de saúde é uma medida judicial adotada por beneficiários que tiveram exames, cirurgias ou tratamentos negados de forma indevida.
Veja o passo a passo:
Sobre o passo 2, muitas recusas são baseadas no argumento de que o tratamento não está no rol da ANS. No entanto, o STJ possui entendimento no sentido de que essa lista é apenas exemplificativa, ou seja, não pode ser usada para negar procedimentos essenciais prescritos pelo médico.
A análise de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ser fundamental para esclarecer quais medidas cabem em cada situação, considerando a documentação e as circunstâncias do caso.
São duas vias diferentes, com finalidades diferentes. A reclamação na ANS é gratuita, é feita pelo próprio beneficiário e serve para acionar a fiscalização da agência sobre o que a operadora deveria estar cumprindo. A ação judicial é o caminho para obter uma ordem de cumprimento obrigatório, com prazo e multa, e é o único que alcança situações que a regulação não resolve, como a cobertura de tratamento fora do rol e a indenização por dano moral.
O tempo pode variar conforme o tipo de ação, mas é possível ter uma resposta rápida em casos urgentes. Veja os dois cenários mais comuns:
O QUE ESPERAR
AO PROCESSAR O PLANO DE SAÚDE
Cada situação deve ser analisada individualmente pelo advogado especialista em planos de saúde.
Diante da complexidade desse tipo de demanda, contar com orientação jurídica especializada em Direito da Saúde pode ser essencial para identificar os caminhos legais disponíveis e avaliar a viabilidade de medidas judiciais, como o pedido de liminar.
O custo de uma ação contra plano de saúde pode variar conforme o caso e a estratégia adotada. Para compreender melhor os aspectos financeiros envolvidos e como o processo judicial é conduzido, é recomendada uma consulta com advogado especialista em Direito da Saúde, que poderá esclarecer dúvidas e explicar as etapas do procedimento.
O custo de uma ação contra plano de saúde não é um valor único: ele se divide em itens com naturezas diferentes, e alguns deles nem sempre são pagos pelo cliente. Entender essa divisão permite avaliar, antes de decidir, quanto de fato sai do seu bolso.
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Item |
Como funciona |
Quem paga |
|---|---|---|
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Honorários contratuais |
Combinados com o escritório antes do ajuizamento e formalizados em contrato. Podem ser um valor fixo, um percentual sobre o resultado obtido (êxito) ou a combinação dos dois, observados o Código de Ética e a tabela da OAB do estado. |
Cliente |
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Custas iniciais |
Taxa recolhida ao tribunal na distribuição da ação, calculada sobre o valor da causa e sujeita a piso e teto definidos pela legislação estadual. |
Cliente, salvo justiça gratuita |
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Honorários de sucumbência |
Percentual fixado pelo juiz na sentença e pago pela parte vencida ao advogado da parte vencedora, na forma do artigo 85 do Código de Processo Civil. |
A parte que perde a ação |
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Perícia, quando houver |
Boa parte das ações de cobertura se resolve com documento médico e não exige perícia. Quando ela é necessária, o juiz define quem adianta os honorários periciais. |
Definido pelo juiz no caso concreto |
Na prática, o custo depende de três variáveis: o valor atribuído à causa (numa ação para liberar uma cirurgia negada, costuma ser o custo do procedimento; numa ação de reembolso, o valor não pago), a urgência (o pedido de liminar exige petição mais elaborada e imediata) e a necessidade de perícia. Por isso, qualquer valor informado sem analisar o contrato e a negativa é um chute, e nenhum escritório sério prometerá resultado para justificar preço, o que é vedado pelas regras de publicidade da advocacia.
O que costuma ser decisivo na conta não é o custo do processo, e sim o custo de não processar: manter às próprias expensas um tratamento que o plano deveria cobrir, ou adiar uma cirurgia até que ela se torne mais complexa.
Para processar plano de saúde, você precisará de:
Se não tiver todos os documentos em mãos, não se preocupe. Um advogado pode te orientar sobre como obtê-los e quais são realmente indispensáveis para o seu caso.
Atualmente, todo o processo judicial pode ser feito de forma eletrônica, desde a entrada da ação até as audiências e despachos com o juiz. Isso facilita e agiliza o andamento do caso, permitindo que os profissionais especialistas no Direito à Saúde auxiliem pessoas remotamente.
Ter orientação de um advogado especialista em plano de saúde ajuda a compreender melhor os direitos do paciente e os caminhos legais disponíveis.
Profissionais com experiência na área analisam cada caso individualmente, estudando contratos, negativas de cobertura e documentação médica, sempre considerando as particularidades de cada situação.
Além disso, advogados especialistas acompanham decisões recentes dos tribunais superiores e tendências jurídicas, fornecendo informações atualizadas para que os pacientes possam tomar decisões conscientes sobre seu caso.
Nas redes sociais do escritório, é possível acompanhar conteúdos informativos sobre Direito da Saúde, incluindo vídeos com especialistas e debates jurídicos sobre temas atuais, como a cobertura dos planos de saúde.
Nas redes sociais do escritório, é possível acompanhar conteúdos informativos sobre Direito da Saúde, incluindo vídeos com especialistas e debates jurídicos sobre temas atuais, como a cobertura dos planos de saúde.
O escritório atua exclusivamente em Direito da Saúde desde 2006 e mantém 4,9 estrelas em mais de 500 avaliações públicas no Google, avaliações que podem ser lidas uma a uma por qualquer pessoa, sem intermediação. É também um dos escritórios procurados pela imprensa para explicar decisões sobre planos de saúde: as análises da equipe já foram publicadas por Migalhas, Valor Econômico, O Globo, R7, Band, Terra e SBT, e estão reunidas na página de imprensa do escritório. O canal do escritório no YouTube é citado pelo próprio Google como referência em buscas sobre o tema.
Nenhum desses sinais é promessa de resultado; nenhum escritório pode prometer resultado, e a legislação da advocacia veda expressamente esse tipo de anúncio. O que eles indicam é outra coisa, que é o que interessa a quem está decidindo: consistência de atendimento, especialização real e reconhecimento por terceiros que não têm relação comercial com o escritório.
Sim. Quando há atraso injustificado ou negativa indevida de valores previstos em contrato, é possível ajuizar uma ação para cobrar o reembolso. Em muitos casos, o Judiciário entende que a demora excessiva viola o direito do consumidor à assistência adequada.
A ausência de profissional credenciado na localidade do beneficiário pode justificar o ajuizamento de uma ação contra plano de saúde, especialmente quando não há alternativa viável dentro da rede. Nessas situações, a Justiça pode determinar o custeio do atendimento fora da rede ou o reembolso das despesas, conforme o caso concreto.
A recusa injustificada pode ser questionada judicialmente por meio de uma ação contra plano de saúde que nega internação. A legislação e decisões judiciais reconhecem a importância do tratamento psiquiátrico quando há indicação médica, sendo comum a concessão de medidas judiciais para garantir a continuidade do cuidado.
Quando a autorização formal não resulta na realização do procedimento em tempo adequado, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para processar plano de saúde. Em casos que envolvem risco à saúde, pode ser cabível o pedido de liminar contra plano de saúde, com o objetivo de assegurar a efetivação do tratamento prescrito.
Sim. A negativa de medicamento essencial, ainda que de uso prolongado, pode fundamentar uma ação judicial contra o plano de saúde. O ponto central é a prescrição médica e a necessidade comprovada para a manutenção da saúde do paciente.
Não existe valor de tabela. Os honorários são combinados em contrato antes do ajuizamento e podem ser fixos, calculados como percentual sobre o resultado obtido, ou uma combinação dos dois — conforme a complexidade do caso, o valor da causa e a urgência.
Há dois tempos diferentes, e confundi-los é o que gera a maior parte da ansiedade. O primeiro é o da liminar: quando há urgência, o pedido costuma ser analisado em até 48 horas e, em situações de risco imediato, no mesmo dia. O segundo é o da sentença definitiva, que pode levar meses ou anos, dependendo da complexidade do caso e dos recursos apresentados pela operadora.
A ANS fiscaliza o cumprimento das regras que ela mesma edita: cobertura dos procedimentos previstos no rol, prazos máximos de atendimento e manutenção da rede credenciada. A Justiça alcança o que a regulação não alcança: tratamento fora do rol, reembolso de valores já pagos, restabelecimento de contrato cancelado e indenização por dano moral, tudo com decisão de cumprimento obrigatório e prazo definido.
Primeiro, peça a negativa por escrito ou anote o número do protocolo da recusa — é o documento que abre o caso. Segundo, reúna o relatório médico detalhado justificando a necessidade do procedimento, o contrato do plano e os comprovantes de pagamento em dia. Terceiro, procure um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar se o caso comporta pedido de liminar. Quarto, a ação é distribuída eletronicamente, e o pedido de urgência costuma ser apreciado em até 48 horas.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
