Entrar com uma ação contra seguradora negativa de cobertura é algo mais comum do que você imagina.
Isso porque boa parte da nossa população procura assistência médica particular por meio de seguradoras para não ficar totalmente dependente do SUS.
Porém, nem sempre as seguradoras cumprem o seu papel de ajudar os seus beneficiários, principalmente em casos de negativa de cobertura.
Neste cenário desanimador, os beneficiários ainda precisam lidar com a recente decisão do STJ sobre o rol da ANS passar a ser taxativo.
Essa decisão muda muitas coisas e levanta diversas perguntas sobre como mover uma ação contra seguradora negativa de cobertura.
E para te ajudar com todas essas questões, preparamos esse artigo completo, sobre ações contra seguradoras.
Siga a leitura e fique por dentro de como reivindicar os seus direitos.
Uma negativa da seguradora de saúde é a negação de algum tratamento ou procedimento de saúde por parte da seguradora contratada por um beneficiário, ou seja, você.
Essas negações podem ser de cirurgia, exames, implantação de próteses, custeio de medicamentos de altos valores, entre outros.
Porém, a seguradora precisa cobrir todos os tratamentos que estão ligados às doenças previstas no contrato assinado pelas duas partes.
Portanto, mesmo que comum, as negativas das seguradoras costumam ser uma prática abusiva, uma vez que violam os direitos dos consumidores.
Deste modo, se você é um paciente que está lidando com uma negativa de tratamento por parte da sua seguradora, é possível que você tenha direito de entrar na justiça solicitando uma liminar.
Com ela, você tem altas chances de que autorizem os procedimentos negados pela seguradora e pode até mesmo ser indenizado por danos morais.
Nessas situações, para entrar com uma ação contra seguradora negativa de cobertura, é fundamental que você procure por um advogado que entenda sobre Direito à Saúde para ter mais sucesso no seu caso.
As principais negativas de seguradoras de saúde são:
Carência no contrato: a ANS estabelece um prazo de carência, mas ele não pode ser maior ao autorizado. Assim, fica previsto no contrato a variação desse prazo.
Doenças pré-existentes: nos primeiros anos, há a chance de uma cobertura parcial para doenças pré-existentes, como câncer.
Cirurgia bariátrica/pós-bariátrica ou plástica reparadora: a negativa é considerada indevida caso seja justificada por se tratar de uma cirurgia estética.
Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas: embora função estética e exclusão contratual sejam os argumentos dados pelas seguradoras, há chances de fazê-las cobrir os acessórios desses atos cirúrgicos.
Impedimento de exames: os mais caros costumam ser negados aos beneficiários.
Medicamentos: os argumentos mais comuns a serem dados pelas seguradoras nestes casos é de que os medicamentos não constam no rol da ANS, off label ou de alto custo.
Home care: a seguradora não pode negar a cobertura nessa situação caso a equipe médica tenha determinado que o tratamento é mais seguro em domicílio.
Assista no canal do advogado Elton Fernandes no YouTube o que você deve fazer quando o plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento:
Quando a seguradora nega cobertura no plano de saúde, o primeiro passo é entrar em contato com ela para entender qual o motivo que levou à essa negativa.
Esse contato pode ser feito por meio do SAC, geralmente disponível no número 0800 da seguradora.
Nesse momento de contato, é fundamental que você anote o número do protocolo de atendimento caso decida entrar com uma ação contra seguradora negativa de cobertura.
Muitos dos casos de negativa de tratamento pelo plano de saúde são consideradas práticas abusivas e indevidas, que violam os direitos do consumidor.
Então, você pode aplicar algumas regras do Código de Defesa do Consumidor caso entenda que a sua negativa foi uma prática abusiva.
Para seguir com uma ação contra seguradora negativa de cobertura, é importante que você também colete relatórios médicos, resultado de laudos e exames, além da negativa por escrito, para comprovar que houve negação por parte da seguradora.
Quanto essa negação por escrito, caso ela seja negada, informe a seguradora que a resolução normativa nº 319, de 2013, exige que ela entregue essa justificativa aos seus beneficiários e que caso o fornecimento não seja feito, eles podem ser multados.
Na sequência, você deverá fazer um registro da ANS e também no PROCON.
Para todos esses passos, você pode e deve contar com ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde, pois com esse profissional você conseguirá auxílio necessário para entrar com uma ação contra seguradora negativa de cobertura e obter mais sucesso no seu caso.
Para abrir uma ação contra seguradora negativa de cobertura, você deve juntar o maior número de provas possíveis para conseguir recorrer aos seus direitos como paciente.
Assim, conforme falamos acima, você deverá fazer um registro na ANS e no PROCON para depois recorrer a ações judiciais.
Para essas etapas terem mais êxito, é fundamental que você junte forças com um escritório de advogados especializados em Direito à Saúde, como nós, do escritório Elton Fernandes!
Você pode entrar em contato conosco clicando aqui e podemos realizar o andamento do seu caso tanto virtualmente, quanto presencialmente, conforme for melhor para você.
Ressaltamos que todos os documentos e trâmites desse tipo de processo são feitos online, sem exigência de que advogados e clientes estejam presentes fisicamente em um espaço.
Não é possível estabelecer um prazo preciso para ação contra seguradora por negativa de cobertura.
Com a nossa experiência na área, o que podemos dizer é que os casos podem variar entre 6 meses a 2 anos.
Mas em casos de liminares urgentes, os problemas podem ser resolvidos dentro de poucas horas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Com esse artigo, a nossa missão era ajudar você a entender como entrar com uma ação contra seguradora negativa de cobertura.
Nós sabemos que lidar com situações assim envolvem um sentimento de impotência e angústia com serviço que deveria estar ali para te proporcionar conforto e segurança.
Mas para que você não saia prejudicado e com os seus direitos lesados, nós sempre recomendamos que você busque por justiça para ter sucesso nos seus tratamentos ou procedimentos médicos.
E para isso você pode contar com a ajuda do nosso escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde!