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PROCESSAR PLANO DE SAÚDE:
QUANDO VALE A PENA, COMO FUNCIONA E QUANTO CUSTA
Quando um plano de saúde nega exames, cirurgias, reembolsos ou aplica reajustes abusivos, o consumidor pode ter seus direitos afetados.
Processar o plano de saúde é ajuizar uma ação contra a operadora para obter a cobertura negada, o reembolso ou a manutenção do contrato, com base na Lei nº 9.656/1998 e no Código de Defesa do Consumidor.
O custo depende da via: no Juizado Especial Cível não há custas no primeiro grau para causas de até 40 salários mínimos; na Justiça comum há custas iniciais, que a justiça gratuita pode dispensar. Quando há urgência, o pedido de liminar é decidido antes da sentença, e a lei não fixa esse prazo em horas.
Os passos básicos são obter a negativa por escrito, reunir o relatório médico e o contrato, avaliar a reclamação na ANS e escolher a via em que a ação contra plano de saúde vai tramitar.
A ação contra plano de saúde é um processo judicial movido por beneficiários que tiveram tratamentos, exames ou cirurgias negados de forma indevida.
Esse tipo de negativa ocorre mesmo quando:
O pedido mais comum é de obrigação de fazer: que a operadora autorize e custeie o que o médico prescreveu. A ação também pode pedir reembolso de despesas, restabelecimento do contrato e indenização por dano moral. Entre os casos frequentes estão:
A ação contra plano de saúde pode ser avaliada em diferentes situações em que há indícios de negativa ou prática considerada abusiva. As mais comuns são:
Além destes exemplos, existem outros casos que podem levar à discussão por meio de uma ação contra plano de saúde, sempre a partir da análise individual do contrato e das circunstâncias apresentadas.
A resposta depende de seis fatos que o próprio beneficiário pode verificar antes de decidir. Nenhum deles assegura o resultado; eles mostram se o conflito está definido, documentado e em qual via ele cabe.
A decisão de ajuizar é do beneficiário, e quem diz se o direito existe no caso concreto é o juiz.
Processar plano de saúde é uma medida judicial adotada por beneficiários que tiveram exames, cirurgias ou tratamentos negados de forma indevida.
Veja o passo a passo:
Sobre o passo 2, muitas recusas são baseadas no argumento de que o tratamento não está no rol da ANS.
Para tratamento fora do rol da ANS, o STF fixou em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, cinco critérios cumulativos:
A decisão também exige prova de que a operadora negou o tratamento ou demorou de forma excessiva para autorizá-lo.
São duas vias diferentes, com finalidades diferentes. A reclamação na ANS é feita pelo próprio beneficiário e serve para acionar a fiscalização da agência sobre o que a operadora deveria estar cumprindo. A ação judicial é o caminho para obter uma ordem de cumprimento obrigatório, com prazo e multa, e é o único que alcança situações que a regulação não resolve, como a cobertura de tratamento fora do rol e a indenização por dano moral.
A reclamação na ANS começa na própria operadora, com o número de protocolo do atendimento, e depois é registrada pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo atendimento eletrônico da agência. Na Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a operadora tem até 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais, como cobertura, e até 10 dias úteis para as demais, segundo a ANS.
O tempo pode variar conforme o tipo de ação, e há dois tempos distintos: o da decisão sobre o pedido de urgência e o da sentença.
A lei não fixa um prazo em horas para o juiz decidir o pedido de liminar. O Código de Processo Civil dá ao juiz até 10 dias para proferir decisões interlocutórias, como a que aprecia a tutela de urgência (art. 226, II), e permite concedê-la antes de ouvir a operadora (art. 300, §2º). O tempo efetivo varia conforme o juízo e a urgência demonstrada.
Concedida, a decisão pode fixar multa para o caso de descumprimento (art. 537). A liminar é provisória: se a sentença for desfavorável, quem a obteve responde pelo prejuízo que a sua efetivação causou à outra parte (art. 302, I). As regras da liminar contra negativa de cobertura seguem esses mesmos requisitos.
Pessoas com 60 anos ou mais e pessoas com doença grave têm prioridade de tramitação em qualquer juízo ou tribunal, mediante pedido com prova da condição (art. 1.048, I e §1º, do CPC).
O prazo de 30 dias que o CPC dá ao juiz para sentenciar (art. 226, III) cobre só a etapa final. O tempo total inclui a citação da operadora, a defesa, a eventual perícia e os recursos, e o juiz pode exceder os seus prazos se houver motivo justificado (art. 227).
O QUE ESPERAR
AO PROCESSAR O PLANO DE SAÚDE
Depois que a ação é distribuída, o processo segue uma sequência de etapas, e o ritmo de cada uma varia conforme o juízo e a complexidade do caso:
Em todo esse percurso, a análise é individual: o mesmo tipo de negativa pode ter desfecho diferente conforme o contrato, a prova médica e o enquadramento no rol.
Quanto custa processar o plano de saúde depende da via: no Juizado Especial Cível não há custas no primeiro grau; na Justiça comum, há custas iniciais calculadas sobre o valor da causa, que a justiça gratuita pode dispensar. A tabela resume as despesas do processo e quem arca com cada uma.
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Item |
Como funciona |
Quem paga |
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Custas iniciais |
Taxa recolhida ao tribunal na distribuição da ação, calculada sobre o valor da causa e sujeita a piso e teto definidos pela legislação estadual. No Juizado Especial, não há custas no primeiro grau. |
Quem ajuíza a ação, salvo justiça gratuita |
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Despesas da parte vencedora (sucumbência) |
Na Justiça comum, a sentença condena quem perde a ressarcir as despesas que a outra parte antecipou e a arcar com a sucumbência (arts. 82, §2º, e 85 do CPC). No Juizado Especial, a sentença de primeiro grau não traz essa condenação, salvo litigância de má-fé (art. 55 da Lei nº 9.099/1995). |
A parte que perde a ação; com justiça gratuita, a cobrança fica suspensa (art. 98, §3º, do CPC) |
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Perícia, quando houver |
Boa parte das ações de cobertura se resolve com documento médico e não exige perícia. Quando ela é necessária, o juiz define quem adianta os honorários periciais. |
Definido pelo juiz no caso concreto |
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Preparo do recurso |
No Juizado Especial, quem recorre paga as despesas dispensadas no primeiro grau (art. 54, parágrafo único, da Lei nº 9.099/1995). |
Quem recorre, salvo justiça gratuita |
Na prática, o custo depende de duas variáveis: o valor atribuído à causa (numa ação para liberar uma cirurgia negada, costuma ser o custo do procedimento; numa ação de reembolso, o valor não pago) e a necessidade de perícia.
Cada estado tem a sua tabela de custas. Em São Paulo, por exemplo, a taxa judiciária inicial é de 1,5% sobre o valor da causa, com mínimo de 5 e máximo de 3.000 UFESPs (Lei estadual nº 11.608/2003, art. 4º, com a redação da Lei nº 17.785/2023).
O Juizado Especial Cível julga causas cíveis de menor complexidade de até 40 salários mínimos, e o acesso a ele independe de custas, taxas ou despesas no primeiro grau (arts. 3º, I, e 54 da Lei nº 9.099/1995).
Nas causas de até 20 salários mínimos, a parte pode comparecer sem advogado; acima desse valor, a assistência de advogado é obrigatória (art. 9º). O recurso contra a sentença exige advogado em qualquer valor (art. 41, §2º).
Como o Juizado só julga causas de menor complexidade (art. 3º), pedidos que dependem de perícia técnica extensa tendem a seguir para a Justiça comum.
Quem não tem recursos para pagar as custas e as despesas do processo tem direito à gratuidade da justiça (art. 98 do CPC), que abrange taxas e custas judiciais, a remuneração do perito e os depósitos exigidos para recorrer (art. 98, §1º).
O pedido pode ser feito na petição inicial (art. 99). A declaração de insuficiência feita por pessoa física se presume verdadeira, e o juiz só pode negar o benefício se houver nos autos elementos em sentido contrário, depois de pedir a comprovação (art. 99, §§2º e 3º). Estar representado por advogado particular não impede a concessão (art. 99, §4º).
Quem comprova insuficiência de recursos também pode ser atendido pela Defensoria Pública do seu estado, que presta orientação jurídica e defesa judicial e extrajudicial, de forma integral e gratuita, aos necessitados (art. 134 e art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal).
Para processar plano de saúde, você precisará de:
O relatório médico é a peça central: ele deve descrever o diagnóstico, o tratamento indicado e a razão da indicação, porque é com base nele que o juiz avalia a probabilidade do direito no pedido de urgência.
Atualmente, todo o processo judicial pode ser feito de forma eletrônica, desde a entrada da ação até as audiências e despachos com o juiz. Isso permite acompanhar o processo e juntar documentos sem ir ao fórum.
O advogado que atua contra plano de saúde analisa o contrato e a negativa, verifica o enquadramento do pedido no rol da ANS ou nos critérios da ADI 7.265, define a via e redige a petição, com o pedido de tutela de urgência quando cabível.
Depois da distribuição, acompanha o cumprimento da liminar, pede a aplicação da multa em caso de descumprimento (art. 537 do CPC) e atua nos recursos. No Juizado Especial, a presença de advogado é facultativa nas causas de até 20 salários mínimos e obrigatória acima disso e na fase de recurso; a Defensoria Pública atende quem comprova insuficiência de recursos.
Depende de fatos verificáveis: negativa documentada ou demora excessiva, relatório médico fundamentado, enquadramento no rol da ANS ou nos cinco critérios da ADI 7.265, urgência clínica e o custo da via escolhida. A decisão é do beneficiário, e o resultado depende da análise do juiz no caso concreto.
Sim. Quando há atraso injustificado ou negativa indevida de valores previstos em contrato, é possível ajuizar uma ação para cobrar o reembolso. Em muitos casos, o Judiciário entende que a demora excessiva viola o direito do consumidor à assistência adequada.
A ausência de profissional credenciado na localidade do beneficiário pode justificar o ajuizamento de uma ação contra plano de saúde, especialmente quando não há alternativa viável dentro da rede. Nessas situações, a Justiça pode determinar o custeio do atendimento fora da rede ou o reembolso das despesas, conforme o caso concreto.
A recusa injustificada pode ser questionada judicialmente por meio de uma ação contra plano de saúde que nega internação. A legislação e decisões judiciais reconhecem a importância do tratamento psiquiátrico quando há indicação médica, e o pedido pode incluir tutela de urgência quando houver risco ao paciente.
Quando a autorização formal não resulta na realização do procedimento em tempo adequado, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para processar plano de saúde. Em casos que envolvem risco à saúde, pode ser cabível o pedido de liminar contra plano de saúde, com o objetivo de assegurar a efetivação do tratamento prescrito.
Sim. A negativa de medicamento essencial, ainda que de uso prolongado, pode fundamentar uma ação judicial contra o plano de saúde. O ponto central é a prescrição médica e a necessidade comprovada para a manutenção da saúde do paciente.
No Juizado Especial Cível, causas de até 40 salários mínimos não pagam custas no primeiro grau (Lei nº 9.099/1995, art. 54). Na Justiça comum, há custas iniciais sobre o valor da causa, conforme a tabela de cada estado. Quem não pode arcar com elas tem direito à justiça gratuita (art. 98 do CPC) e pode buscar a Defensoria Pública.
No Juizado Especial Cível, sim, nas causas de até 20 salários mínimos (Lei nº 9.099/1995, art. 9º). Acima desse valor, e em qualquer recurso, a representação por advogado é obrigatória. Quem comprova insuficiência de recursos pode ser atendido pela Defensoria Pública.
Há dois tempos diferentes. O primeiro é o da liminar: a lei não fixa prazo em horas, e o CPC dá ao juiz até 10 dias para decisões desse tipo (art. 226, II), com prioridade de tramitação para pessoas com 60 anos ou mais e com doença grave (art. 1.048). O segundo é o da sentença definitiva, que pode levar meses ou anos, dependendo da complexidade do caso e dos recursos apresentados pela operadora.
A ANS fiscaliza o cumprimento das regras que ela mesma edita: cobertura dos procedimentos previstos no rol, prazos máximos de atendimento e manutenção da rede credenciada. A Justiça alcança o que a regulação não alcança: tratamento fora do rol, reembolso de valores já pagos, restabelecimento de contrato cancelado e indenização por dano moral, tudo com decisão de cumprimento obrigatório e prazo definido.
Nos planos individuais ou familiares, a Lei nº 9.656/1998 só admite a rescisão unilateral por fraude ou por falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia de inadimplência, e a proíbe durante a internação do titular (art. 13, parágrafo único, II e III). Ajuizar uma ação não está entre essas hipóteses.
Primeiro, peça a negativa por escrito ou anote o número do protocolo da recusa, que é o documento que abre o caso. Segundo, reúna o relatório médico detalhado justificando a necessidade do procedimento, o contrato do plano e os comprovantes de pagamento em dia. Terceiro, defina a via: o Juizado Especial Cível, em causas de até 40 salários mínimos, ou a Justiça comum, com advogado ou pela Defensoria Pública. Quarto, a ação é distribuída eletronicamente, e o pedido de urgência, quando houver, é analisado antes da sentença.
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
