Neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber para obter o custeio da cirurgia de redesignação sexual pelo plano de saúde. Acompanhe!
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É chamado de transgênero o indivíduo que apresenta uma incongruência de gênero. Ou seja, é a pessoa que nasce com um sexo biológico, mas se identifica como do sexo oposto.
Em muitos casos, o transgênero faz acompanhamento psicológico, psiquiátrico e médico, realiza tratamento hormonal e, até mesmo, a cirurgia de redesignação sexual para modificar a aparência de acordo com o sexo com o qual se identifica.
Não se trata de um procedimento meramente estético, mas sim um procedimento reparador de uma condição que traz intenso sofrimento psicológico.
A cirurgia de redesignação sexual - que também pode ser conhecida por outros nomes, como processo transexualizador, transgenitalização e cirurgia de mudança de sexo - engloba uma série de procedimentos clínicos e cirúrgicos com o objetivo de alterar as características sexuais fisiológicas do indivíduo.
Além da terapia hormonal (para dar ao organismo características do sexo biológico oposto), a cirurgia pode englobar a remoção do pênis, a colocação de próteses mamárias, a remoção do útero, ovário e mamas e a construção de um novo órgão genital.
Alguns desses procedimentos, como a amputação total de membro e a cirurgia de neovagina, estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Outros, como a clitoroplastia, não.
Por esse motivo, muitos planos de saúde se recusam a custear a redesignação sexual alegando que o procedimento prescrito não faz parte do rol de cobertura obrigatória ou que o paciente não preenche às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
Sim. O plano de saúde tem o dever de arcar com os custos da cirurgia de transgenitalização, que é indicada pelo médico após a realização do tratamento hormonal e acompanhamento psicológico do paciente.
Diversas decisões judiciais entendem que o Rol da ANS representa apenas a referência de cobertura prioritária, e não tudo o que os planos de saúde são obrigados a custear. Dessa forma, o simples fato de um procedimento não estar listado no rol não justifica a negativa de cobertura.
Existe, inclusive, a possibilidade de se obter rapidamente a cobertura do procedimento indicado pelo plano, via liminar. Embora a liminar seja um decisão provisória, é um importante recurso jurídico para casos urgentes, nos quais o paciente corre riscos em não realizar o tratamento proposto.
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O médico deve apresentar um relatório médico completo e detalhado que contenha todos os códigos relacionados aos procedimentos, mesmo os que não constam no Rol da ANS, que serão realizados durante a cirurgia de redesignação sexual.
A Justiça tem desconsiderado o fato de que o Rol da ANS não prevê a cobertura de muitos dos procedimentos e determinado que o plano de saúde pague a cirurgia, incluindo honorários médicos caso não haja profissional na rede credenciada.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer referente à cirurgia de mastectomia radical e reconstrução cutânea (remoção das mamas) e indenização por danos morais – Autor transexual que busca harmonizar sua aparência física com sua identidade psíquica – Negativa ao argumento de se tratar de cirurgia estritamente estética e não constante do rol da ANS – Abusividade – Súmulas nº 96 e 102, TJSP – Diagnóstico de Transexualismo (CID F64.0) – Prescrição médica – Dignidade da pessoa humana - Descompasso entre classificação biológica do sexo e seu gênero como causa de inúmeros constrangimentos e possível discriminação – Inquestionável proteção da saúde mental do autor – Direitos fundamentais – Processo transexualizador previsto no SUS demonstrou o afastamento da noção estética das intervenções relacionadas - Abusividade da negativa de cobertura por não estar previsto no rol da ANS – Súmulas nº 96 e 102, TJSP – Obrigação de custeio – Danos morais cabíveis – Caráter excepcional – Autor em véspera de ser convocado pela Junta Militar após alistamento obrigatório, devido à sua condição de homem transexual – Aflição psicológica decorrente dos possíveis constrangimentos na realização de perícia médica junto ao Exército, em situação de descompasso entre a aparência e o gênero reconhecido – Verba fixada em R$7.000,00 – Razoabilidade – Sentença de procedência mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
O entendimento frequente é que o Rol da ANS, atualizado apenas de dois em dois anos, não contempla diversos procedimentos e tratamentos médicos. Sendo assim, o simples fato de o procedimento prescrito não constar na lista não impede a cobertura.
Até porque a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a Medicina Baseada em Evidências.
Portanto, mesmo fora do rol da ANS, você pode obter a cobertura da cirurgia de redesignação sexual e de todos os procedimentos envolvidos.
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É importante destacar que, nos casos em que a incongruência de gênero for declarada como preexistente no momento da assinatura do contrato, o plano de saúde poderá impor carência de 24 meses para liberar a cobertura da cirurgia.
É seu direito realizar a cirurgia de mudança de sexo pelo plano de saúde. Ainda que a cobertura tenha sido negada com base no Rol e nas Diretrizes da ANS, ou sob a alegação de ser um “procedimento estético”, saiba que a Justiça está ao seu lado.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde que possa orientá-lo sobre o tema e tire todas as suas dúvidas.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cirurgia de redesignação sexual pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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