Cirurgia de redução de seios para tratamento de coluna deve ser custeada pelo plano de saúde

Justiça condena planos de saúde a custearem mamoplastia redutora para tratamento de coluna

Sempre que houver motivos clínicos para realização de uma cirurgia e prescrição médica justificando sua necessidade, os planos de saúde não podem negar a realização do procedimento.

É o caso da cirurgia de redução de seios para tratamento de coluna. O plano de saúde estará obrigado a custear a mamoplastia redutora sempre que o médico atestar que o tamanho da mama está afetando a saúde da paciente e, por exemplo, causando dores nas costas ou problemas na coluna.

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, ressalta que “é abusiva a negativa do plano de saúde afirmando que não custeia este tipo de procedimento por ser estético ou simplesmente por não constar no rol de procedimentos da ANS”.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, sobre o tema, assim tem decidido:

PLANO DE SAÚDE. Tratamento recusado pela seguradora, sob o fundamento de não estar previsto pela ANS. Abusividade. Decisão que cabe ao médico responsável pela segurada. Necessidade de se aferir o melhor tratamento ante o estado de saúde da paciente. Cabe à seguradora apenas limitar a doença coberta no contrato, mas não o tipo de tratamento. Procedimento cirúrgico de redução de seios para tratamento de coluna que se mostra necessário, porquanto sem caráter estético. Discussão e interpretação de cláusulas contratuais que não ensejam o dever de indenizar. Recurso provido em parte.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. Elemento fático-probatório carreado aos autos que indica que a hipertrofia mamária que acomete a agravante é severa, provocando-lhe dores, justificando a urgência. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. RECURSO NÃO PROVIDO.

TUTELA PROVISÓRIA – Tutela de urgência – Ação de obrigação de fazer e indenizatória - Decisão que deferiu pedido liminar, para autorização e custeio da cirurgia prescrita à autora (mamoplastia redutora não estética) –(...) Necessidade da intervenção expressa em relatório médico - Alegada ausência do tratamento indicado no rol de procedimentos editado pela ANS – Irrelevância – Súmula nº. 102 deste TJSP – Não identificada cláusula de exclusão da cobertura – Reflexos nocivos à saúde da autora, em especial os males de coluna, diretamente associados à sua patologia, indicam a presença de risco de dano ou ao resultado útil do processo – Atendidos os requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso não provido.

Sendo assim, havendo necessidade realizar a cirurgia de mamoplastia redutora, o ideal é que o paciente, já com a prescrição médica e relatório clínico em mãos, procure um advogado especialista em ações contra plano de saúde, para que ele possa ajuizar a ação cabível ao seu caso.