Segundo o advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, é muito comum os planos de saúde cobrirem a doença, mas se recusarem a custear os meios necessários para o seu tratamento, o que é ilegal e pode ser resolvido rapidamente na Justiça.
É o que acontece em detrimento dos medicamentos Interferon e Acetato de abiraterona, os planos de saúde cobrem a doença esclerose múltipla, mas se recusam a custear os medicamentos, tendo como base alegações infundadas.
A Justiça de São Paulo não tem acolhido as alegações dos planos de saúde, muito pelo contrário, tem condenado os planos a custearem os medicamentos, desde que haja prescrição médica.
Nesse sentido vale colacionar algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE - Recusa no fornecimento do remédio Interferon Alfa2 Peguilado por se tratar de medicamento considerado "experimental" - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao fornecimento - Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o medicamento se mostra necessário ao próprio tratamento do paciente, para preservação de sua vida, conforme relatório médico - Comprovação da necessidade - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Exegese dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor - Ausência do procedimento no rol da ANS - Irrelevância - Súmula nº 102 da Corte - Sentença mantida - Recurso desprovido.
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Negativa de cobertura – Medicamento acetato de abiraterona – Procedência – Empresa ré que reconhece expressamente a cobertura, alegando que não houve a negativa, mas apenas demora por problemas internos de autorização – Decisão Mantida – Aplicação do art. 252 do RITJSP. Recurso Improvido.
Como já dito em outros artigos deste site, quando a doença é coberta pelo contrato, a escolha pelo método de tratamento, incluindo quais medicamentos serão prescritos, cabe exclusivamente ao médico e ao paciente. O plano de saúde não pode determinar se um remédio é ou não coberto pelo contrato quando a doença que se visa tratar está coberta pelo plano de saúde.
É importante ressaltar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros medicamentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear medicamento prescrito pelo seu médico, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar.