Saiba como conseguir o fornecimento do Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico pelo plano de saúde, mesmo após a recusa das operadoras
Se você recebeu recomendação médica para uso do Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico, mas o plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento, não se desespere.
Autor de vários processos que já possibilitaram a segurados o acesso a este medicamento, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a Justiça tem confirmado que Belimumabe tem cobertura contratual obrigatória para todos os convênios.
Por isso, não importa qual justificativa a operadora de saúde use para recusar o custeio deste tratamento, se o fato de este ser um medicamento de uso domiciliar ou a ausência no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Já que o que possibilita a cobertura do Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico pelo plano de saúde é a lei.
Quer entender melhor este assunto? Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e descubra como lutar na Justiça pelo direito ao tratamento com o Belimumabe totalmente custeado pela operadora de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o Belimumabe, de nome comercial Belynsta®, é um medicamento indicado para o tratamento do lúpus eritematoso, inclusive com indicação na bula aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Veja o que diz a bula do medicamento:
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença inflamatória crônica de origem autoimune que pode acometer vários órgãos, causando febre, emagrecimento, perda de apetite, fraqueza, desânimo, dor nas juntas, manchas na pele, inflamação da pleura, hipertensão e problemas nos rins. O Belimumabe, por sua vez, atua na resposta imunológica do organismo, contribuindo para a melhora clínica dos pacientes acometidos pela doença.
Foto de ampola criada por Wirestock - www.freepik.es
Os planos de saúde insistem em negar o fornecimento do Belimumabe, apesar de ter registro sanitário na Anvisa e indicação em bula para lúpus eritematoso sistêmico, apenas porque este é um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo elas, por não estar no rol da ANS, o Belimumabe não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a recusa é completamente ilegal e abusiva. Isto porque, como bem lembra o advogado, a Lei dos Planos de Saúde estabelece o registro sanitário na Anvisa como principal critério para a cobertura de medicamentos, e não o rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
Além disso, a lei estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), assim como seus respectivos tratamentos, independente se a indicação do medicamento é de uso domiciliar ou se não atende às diretrizes de utilização da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.
De forma alguma. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, reforça que o que possibilita aos segurados o acesso ao Belimumabe pelo plano de saúde é a lei, e não o rol da ANS. Segundo ele, a listagem é apenas uma referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, e não um limitador das opções terapêuticas disponíveis. Portanto, mesmo fora do rol da ANS, você pode obter este medicamento para o tratamento do o lúpus eritematoso sistêmico totalmente custeado por seu plano de saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende, Elton Fernandes.
Elton Fernandes explica, ainda, que o fato de o STJ (Superior Tribunal de Justiça) ter declarado o rol da ANS como taxativo, na prática, isto não significa que somente os medicamentos e procedimentos que constam na listagem devem ser cobertos pelas operadoras.
“Significa, apenas, que o Rol de Procedimentos da ANS é a cobertura prioritária dos planos de saúde. Porque, mesmo quando eles dizem que é taxativo, admite-se que outros tantos tratamentos, exames e procedimentos fora do rol da ANS continuam podendo ser cobertos pelos planos de saúde”, reforça Elton Fernandes.
Além disso, o advogado lembra que a atualização do rol da ANS é demorada e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos. E, nesse sentido, os segurados não podem ser penalizados por conta das demoras da ANS para incluir em seu rol medicamentos essenciais para o tratamento de doenças, como o Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico.
“Há medicamentos que foram aprovados pela Anvisa há 4, 5 anos, por exemplo, que nunca entraram no Rol de Procedimentos da ANS. E por que isso? Muitas vezes, claro, por muita pressão das operadoras de saúde a fim de que o Rol de Procedimentos da ANS não tenha a inclusão de medicamentos que acabam encarecendo o custo”, revela Elton Fernandes.
Quando o Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que o rol da ANS é taxativo, significa dizer que a prioridade na cobertura é o que a ANS definiu, mas também que quando não houver tratamento tão eficaz e seguro dentro do rol de procedimentos, será possível ao paciente buscar tratamento não listado a fim de não ficar desassistido.
No caso, não existe tratamento similar substituto dentro do rol da ANS, podendo, portanto, buscar tratamento fora do rol, e isso consta expressamente na decisão da Justiça.
Portanto, claro que agora um processo é muito mais trabalhoso, mas somos especialistas no tema e este caso pode se enquadrar exatamente dentro de tais exceções à regra geral. Este tem sido um trabalho cuidadoso e muito profissional.
Há muitos anos que nós temos restabelecida a necessidade de buscar comprovar nos processos que a indicação médica com esse tratamento é eficaz e científica, de forma que a questão do rol taxativo pode ser contornada.
Confira abaixo um vídeo feito pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar na USP de Ribeirão Preto:
A melhor forma de obter o Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico após a recusa do plano de saúde é através da Justiça, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes. Portanto, não perca tempo pedindo reanálises à operadora, tampouco recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obter o tratamento indicado por seu médico de confiança.
Mas, para ingressar com a ação judicial, você precisará do auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente na Justiça. Assim como terá que providenciar dois documentos essenciais para o processo judicial: o relatório médico e a recusa da operadora por escrito.
“É essencial que seu médico faça um bom relatório clínico, que justifique, por exemplo, porque este medicamento é tão importante ao seu caso. Eu costumo dizer que um bom relatório é aquele que explica um pouco do contexto, que diz, por exemplo, quais foram os outros anteriores utilizados e por que, agora, este medicamento está indicado para o tratamento do paciente”, orienta Elton Fernandes.
Com o relatório médico, a negativa da operadora por escrito e o auxílio de um advogado especialista na área da Saúde, será possível lutar na Justiça por seu direito ao tratamento do lúpus eritematoso sistêmico com o Belimumabe pelo plano de saúde.
“É muito importante que você tenha um bom relatório clínico e, claro, sempre que for possível, que seu advogado especialista em Direito da Saúde busque estudos científicos a fim de embasar o pedido do médico. Porque, estando fora do Rol de Procedimentos da ANS, é muito importante que se faça uma boa prova da essencialidade desse tratamento ao caso concreto”, recomenda Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é possível conseguir o Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico em pouco tempo após ingressar na Justiça. Isto ocorre porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento Belimumabe”, explica o advogado.
Com isso, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber o Belimumabe. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias, de acordo com Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
