É obrigação dos planos de saúde fornecer aos clientes acesso aos medicamentos indicados para o tratamento contra o câncer. Sendo assim, o osimertinibe (Tagrisso) deve ser custeado pela Unimed.
Esse fornecimento pode ser garantido através da Justiça devido a um grande critério:
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou mesmo que esse remédio seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direitod a Saúde.
E, neste artigo, vamos explicar o que fazer caso haja a recusa de fornecimento do osimertinibe (Tagrisso) pelo plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
Descubra tudo sobre essas questões e informe-se acerca de como mover a ação judicial e lutar pelo seu direito na Justiça.
A Unimed tem sido obrigada a custear o osimertinibe na maioria dos casos.
Confira!
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Sim, mesmo que seja um medicamento de uso domiciliar, o osimertinibe (Tagrisso) deve ser custeado pelo plano de saúde da Unimed.
A exclusão de obrigatoriedade de cobertura de medicamentos utilizados fora do ambiente hospitalar não engloba remédios de uso essencial, cuja falta pode causar danos irreparáveis ao paciente.
“De uso domiciliar só podem ser excluídos aqueles medicamentos muito simples, como dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse por exemplo, que são de uso essencial no tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer [...]”, explica o advogado Elton Fernandes.
Ou seja, ainda que você vá fazer seu tratamento fora do hospital, isso não impede que a Unimed deva custear o uso do osimertinibe.
O osimertinibe (Tagrisso 40 mg / 80 mg) é bastante indicado para o tratamento de câncer de pulmão.
Para conseguir o custeio desse medicamento, o paciente deve ter um relatório clínico minucioso. Esse relatório deve ser elaborado pelo seu médico de confiança, a partir da análise do seu histórico de saúde, exames etc.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico neste caso:
O relatório clínico é importante para atestar a sua urgência em realizar o tratamento com o medicamento negado pelo plano de saúde.
Além disso, serve para demonstrar ao juiz as possíveis consequências que a falta do tratamento pode ocasionar.
Confira o que diz o advogado especialista em ações contra planos de saúde:
“Ter num relatório clínico quais são as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como outras tantas pessoas já fizeram entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, esclarece Elton Fernandes.
Veja como a Justiça considera relevante a prescrição médica:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER PULMONAR COM METÁSTASE- NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – OSIMERTINIB – CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO MAJORADA PARA R$10.000,00 – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.
Perceba que, ao verificar a existência do registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a prescrição médica, o tribunal obriga o plano de saúde a custear o osimertinibe. A decisão também destaca que a “abusividade reconhecida”.
A doença (neste caso, câncer pulmonar com metástase) faz parte do rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Sendo assim, o tratamento prescrito também deve ser coberto, ainda que o medicamento não esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Muitas vezes, a Agência Nacional de Saúde decide que a cobertura de um medicamento será obrigatória apenas em alguns casos específicos, o que acaba limitando o acesso de muitos pacientes ao tratamento necessário.
Por exemplo, em 2020 a ANS decidiu por aceitar a recomendação que abordava a incorporação do medicamento osimertinibe no rol, a partir de 2021, quando indicado:
Apesar disso, não aceitou a recomendação que tratava da incorporação do osimertinibe quando indicado:
No entanto, a Justiça pode determinar que, mesmo não atendendo ao que foi previso pela ANS, o plano de saúde seja obrigado a fornecer ao paciente o medicamento osimertinibe.
Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do osimertinibe, é dever do plano de saúde Unimed fornecer o medicamento, inclusive para casos não listados no rol da ANS. Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde!
É muito mais vantajoso acionar o plano de saúde na Justiça, porque as operadoras costumam cumprir as ordens judiciais mais rapidamente.
E, para isso, você pode contatar um advogado especialista no setor, como aconselha o advogado Elton Fernandes:
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes, conseguindo esse medicamento. E, portanto, a minha dica é: lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute por esse direito porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo seu plano de saúde ao invés de esperar as demoras do SUS”, ressalta o especialista.
Não se esqueça de exigir que o plano de saúde forneça um documento comprovando e justificando a negativa de cobertura. Mas, caso você não tenha plano de saúde, não tenha receio: é possível acionar o SUS para ter acesso ao medicamento!
“A regra geral do Direito é que eu leve o meu direito para casa ao final de uma ação judicial. [...] Em alguns casos, não me basta garantir o meu direito ao final de uma ação judicial porque quando eu preciso de um tratamento médico [...] muito urgente, eu preciso que a Justiça permita que eu realize logo este procedimento”, justifica o advogado especialista na área do Direito da Saúde, Elton Fernandes.
Por isso, em casos como o fornecimento do osimertinibe pela Unimed, ou por qualquer outro convênio, é possível conseguir o acesso ao medicamento via liminar, que geralmente é analisada em um período de 24 a 72 horas.
Veja mais neste vídeo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
