Plano de saúde deve cobrir todos os tipos de radioterapia?

Entre os principais tratamentos de combate ao câncer está a radioterapia. No entanto, muitas pessoas ficam em dúvida se o plano de saúde deve cobrir todos os tipos de radioterapia. A dúvida se o plano de saúde deve cobrir quimioterapia também é comum e, para ambas, a resposta é afirmativa.

Essa modalidade de tratamento utiliza radiação para eliminar as células tumorais e tem como finalidade curar, aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Mas, o que leva as operadoras a negarem a radioterapia para os beneficiários que necessitam do tratamento?

A principal justificativa dos planos de saúde para a negativa é que alguns tipos de radioterapia não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O rol da ANS é uma lista de consultas, exames e tratamentos que determina o que os planos de saúde, minimamente, são obrigados a oferecer. A seguir, o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, explica alguns pontos importantes sobre o assunto, como:

• O argumento das operadoras de saúde é válido?
• Quais os direitos do paciente com indicação de radioterapia?
• Como os pacientes podem lutar na Justiça por seu direito ao tratamento?

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Planos de saúde devem cobrir todos os tipos de radioterapia

O advogado Elton Fernandes afirma que plano de saúde deve cobrir todos os tipos de radioterapia, de acordo com a Lei de Planos de Saúde, que não diferencia um método de tratamento específico.

“Portanto, a Justiça entende que todo e qualquer método de radioterapia, cientificamente reconhecido e que foi recomendado a você pelo médico, tem cobertura obrigatória pelo seu plano de saúde, pouco importando se esse método de radioterapia está ou não no rol de procedimentos da ANS”, detalha.

Ainda que seu médico tenha recomendado a você um tipo de radioterapia mais moderno, que não esteja contemplado no rol da ANS, é seu direito exigir do plano de saúde a cobertura para o tratamento, defende o advogado Elton Fernandes.

O rol da ANS é atualizado a cada dois anos e não consegue acompanhar as inovações em muitos tratamentos, por isso alguns tipos de radioterapia ainda não estão listados nele. Mas este fato não impede que o paciente acometido pelo câncer tenha o tratamento adequado.

E o plano de saúde, por sua vez, não pode escolher o método de tratamento ao beneficiário, pois cabe ao médico determinar qual radioterapia é melhor para cada caso. A escolha de um tratamento radioterápico é exclusiva do médico.

Quais são os tipos de radioterapia cobertos pelos planos de saúde?

Existem dois tipos básicos de tratamento radioterápico: teleterapia (radioterapia externa) e braquiterapia (a fonte radioativa fica muito próxima do tumor). Deles, surgem modalidades mais avançadas, que buscam novas formas de combate ao câncer, como a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e o Xofigo rádio 223.

Com o IMRT, são liberadas radiações ionizantes mais intensas na área de interesse, e as áreas onde não é necessária a aplicação da radioterapia são poupadas. O tratamento por meio da IMRT tem uma eficácia maior em referência aos demais, no entanto, os planos de saúde costumam negar este tipo de radioterapia pelo método IMRT, justamente por não estar no rol de procedimento da ANS.

O mesmo ocorre com o Xofigo rádio 223, um radiofármaco que trata diversas doenças ocasionadas pelo câncer: a radiação que o medicamento libera quebra o DNA das células tumorais, combatendo as células cancerígenas que prejudicam a saúde do paciente.

Por se tratar de um novo modelo de radioterapia, os planos de saúde afirmam que o tratamento não está previsto no contrato do convênio médico ou não está no rol de procedimentos da ANS.

Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde, defende que é seu direito saber que plano de saúde deve cobrir todos os tipos de radioterapia, mesmo a radioterapia IMRT ou o Xofigo rádio 223, por exemplo, pois os planos de saúde não podem negar qualquer tratamento que tenha comprovação científica e que foi recomendado pelo seu médico de confiança.

O advogado lembra, ainda, que todas as modalidades dos planos de saúde têm que cobrir o tratamento de radioterapia, seja individual/familiar, coletivo por adesão ou empresarial. O tipo de contrato não influência no direito ao tratamento, tanto a categoria hospitalar quanto ambulatorial, o convênio médico é obrigado a cobrir o tratamento de radioterapia para o segurado.

Como garantir na Justiça o direito à radioterapia

Sabendo que um plano de saúde deve cobrir todos os tipos de radioterapia, diante da negativa em custear o tratamento, Elton Fernandes afirma que é possível conseguir na Justiça a garantia ao tratamento.

Peça que seu plano de saúde forneça, por escrito, a razão pela qual está recusando fornecer a radioterapia. Também peça que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando qual a radioterapia mais adequada a seu caso e porque esse tipo de tratamento é o mais indicado para você, garante.

Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares para ingressar com ação judicial.

“A Justiça tem contemplado a prescrição médica em detrimento de qualquer  rol da ANS, que é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar. E a lei não estabeleceu diferenciação entre tipos de tratamento”, explica o especialista.

É possível sofrer alguma punição por processar o plano de saúde?

Não tenha medo de ingressar na Justiça para garantir o tratamento que lhe ajudará a combater o câncer. Elton Fernandes diz que os planos de saúde não podem cancelar um contrato por este motivo, assim como não perseguem os beneficiários que lutam por seus direitos.

“O medo dos consumidores de entrar com uma ação contra um plano de saúde prejudica o direito de realizar o tratamento radioterápico e se você tem o direito à radioterapia, não tenha medo de procurar a Justiça”, ressalta.

E caso você já tenha aceitado a negativa do plano e pago pelo tratamento, é possível conseguir na Justiça o reembolso do que foi gasto.

“Lembre-se que se você não fez o tratamento, você eventualmente poderá conseguir o tratamento via liminar e que não precisa pagar, mas se ainda assim você custear, sim, lembre-se que você pode também pedir o reembolso na Justiça”, assegura o advogado Elton Fernandes.

Não deixe passar muito tempo, procure um advogado especialista em plano de saúde e lute por seu direito. “Reúna a negativa do seu plano de saúde, pegue a prescrição do seu médico e nos procure. Nós poderemos mover também uma ação judicial para recuperar o que você pagou a mais ao longo dos anos”, completa o especialista.