Planos de saúde cobrem colocação de silicone? Saiba aqui!

1. A operadora de saúde prevê cobertura para implante da prótese mamária com silicone?

Sim, os planos de saúde prevêem cobertura contratual obrigatória para custear o procedimento cirúrgico quando este não for um procedimento considerado meramente estético. Há também algumas hipóteses em que a Justiça reconhece a necessidade do implante mamário.

2. Em quais hipóteses os planos de saúde cobrem a prótese de silicone?

Os planos de saúde possuem obrigação contratual em custear o procedimento cirúrgico nos casos de reconstrução mamária decorrente de acidentes ou em casos de problemas de saúde, como o câncer de mama, no qual a remoção de um ou ambos os seios são necessários.

Nestes casos, com um relatório clínico em mãos, torna-se obrigatório o auxílio das operadoras de planos de saúde neste procedimento.

Em decisões judiciais, há precedentes em que planos de saúde foram obrigados a custear o implante de silicone em situações de pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, com consequente retirada de pele e flacidez mamária.

Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente pelo Judiciário, considerando os documentos médicos apresentados e as condições clínicas da paciente.

3. Qual médico poderá prescrever a necessidade do implante?

Todo e qualquer médico poderá prescrever a necessidade do procedimento cirúrgico.

Essa prescrição médica deverá ser completa, ou seja, indicar os motivos pelos quais a prótese mamária se faz necessária à saúde do paciente, qual a urgência, por exemplo, dessa prótese.

Além disso, devemos lembrar que os planos de saúde somente possuem cobertura obrigatória nos casos citados acima!

4. Todo plano de saúde cobre esse procedimento, mesmo sendo básico o contrato?

De acordo com a legislação e a regulamentação aplicável, os planos de saúde devem assegurar a cobertura do tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Assim, quando o procedimento cirúrgico é indicado como parte do tratamento, a cobertura pode ser solicitada à operadora, independente de qual seja

Não faria sentido a doença estar coberta contratualmente e o tratamento prescrito pelo médico ser excluído, já que ambos estão diretamente relacionados.

5. Por que o meu plano de saúde nega a prótese de silicone? 

As operadoras de planos de saúde costumam negar o custeio da prótese de silicone sob a justificativa de que o procedimento teria finalidade apenas estética, não estando, portanto, previsto contratualmente.

No entanto, quando há prescrição médica indicando que a cirurgia é necessária para preservar ou recuperar a saúde do paciente, essa negativa pode ser questionada.

Ainda que o procedimento não conste no rol de procedimentos da ANS, decisões judiciais têm reconhecido que, diante de prescrição médica fundamentada, a cobertura não pode ser afastada de forma automática.

6. O que a Justiça tem entendido sobre a obrigação contratual dos planos de saúde em custear o procedimento cirúrgico?

A seguir, reproduzimos algumas decisões da Justiça que demonstram o entendimento sobre a obrigação dos planos de saúde em custear a prótese mamária de silicone:

Plano de Saúde. Cirurgia complementar à bariátrica para reconstrução mamária decorrente de emagrecimento. Admissibilidade. Recusa da ré em custear o procedimento sob a alegação de ter natureza estética. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Súmula 102 deste TJSP. Cirurgia reparadora que não pode ser considerada estética. Tratamento complementar da obesidade mórbida. Súmula 97, TJSP. Recurso improvido.

Apelação. Plano de saúde. Recusa da ré em custear as despesas médico-hospitalares relacionadas a procedimento de lipectomia de flancos e dorso e reconstrução mamária com prótese. Sentença de parcial procedência, afastado o pedido indenizatório por danos morais. Inconformismo da autora. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Fixação de honorários sucumbenciais recursais. Exigibilidade da verba de sucumbência sujeita a condição suspensiva. Artigo 98, § 3º, do CPC. Sentença confirmada. Recurso improvido.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Tutela de urgência para determinar que a ré arque com procedimentos cirúrgicos em favor da autora (mastopexia não estética com inclusão de próteses de silicone, dermolipectomia não estética abdominal, das coxas e braços) - Admissibilidade - Presença dos requisitos expressos no artigo 300 do Novo CPC – Os procedimentos constituem segunda etapa ou desdobramento da cirurgia bariátrica já realizada.

As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para compreender as particularidades de cada caso, é recomendável buscar orientação profissional adequada, de modo que um advogado possa avaliar a situação concreta.

7. As decisões acima podem me ajudar a obter a cirurgia mesmo sem processar o meu plano de saúde?

Essas decisões judiciais não garantem, por si só, a liberação da cirurgia sem uma ação específica, já que se aplicam apenas aos casos em que houve processo judicial. No entanto, elas indicam que existe entendimento favorável sobre o tema em determinadas situações.

O beneficiário também pode registrar reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou solicitar a reavaliação da negativa diretamente à operadora.

Ainda assim, em muitos casos, essas medidas podem não ser suficientes para assegurar a autorização da cirurgia, cabendo ao paciente avaliar os caminhos disponíveis diante da negativa.

8. Como funciona a ação judicial? Demora muito?

A ação judicial para a liberação de tratamentos médicos, geralmente, é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.

A liminar é um recurso jurídico que possibilita uma análise mais rápida do pedido pelo juiz. Caso seja concedida, pode permitir que o paciente realize a cirurgia com a colocação da prótese de silicone antes da conclusão do processo, reduzindo o tempo de espera.

Assista ao vídeo sobre Liminar! Clique aqui.

9. Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.

10. O plano de saúde pode me perseguir após a ação judicial?

Não. Após o ajuizamento de uma ação, é comum que a operadora de plano de saúde passe a adotar maior cautela em sua conduta em relação ao beneficiário. Isso porque, em caso de nova negativa considerada abusiva, existe a possibilidade de que a questão seja novamente levada ao Poder Judiciário.

Vale destacar que os planos de saúde somente podem rescindir o contrato em situações específicas: quando houver inadimplência superior a 60 dias, desde que o beneficiário seja notificado previamente, ou em caso de fraude comprovada.

11. Fiz a reconstrução da mama, colocando a prótese de silicone. Posso solicitar o reembolso dos valores que gastei?

Em algumas situações, quando o procedimento de reconstrução mamária com prótese de silicone se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas em contrato, é possível que o beneficiário peça o reembolso das despesas realizadas.

Nesses casos, a solicitação deve ser acompanhada de documentação médica e contratual que comprove a necessidade e a pertinência do pedido, além da negativa do convênio médico.

12. Como contratar um advogado especialista em ação contra plano de saúde e em minha cidade não há?

Atualmente, os processos judiciais tramitam de forma eletrônica em praticamente todo o país. Isso significa que a entrega de documentos, bem como reuniões e até audiências, podem ocorrer em ambiente virtual.

Dessa forma, mesmo quem reside em cidades onde não há profissionais especializados pode ser atendido à distância, já que o processo não exige a presença física em todas as etapas.

Acesse nosso blog e confira mais temas relacionados!