O medicamento venetoclax (Venclexta) deve ser coberto por todos os planos de saúde para o tratamento da síndrome mielodisplásica (SMD), mesmo fora do rol da ANS e sem indicação em bula
Pacientes com síndrome mielodisplásica têm direito ao tratamento com o medicamento venetoclax, de nome comercial Venclexta®, mesmo sem indicação em bula (off-label) e previsão no Rol da ANS.
E a Justiça tem confirmado, em várias sentenças, a obrigação dos convênios em cobrir este tratamento.
Em uma decisão obtida por este escritório de advocacia, por exemplo, o juiz ressaltou que “é incabível negar cobertura de tratamento a segurado sob fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde”.
Segundo o magistrado, “demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais”.
Confira, a seguir, a íntegra da decisão:
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Síndrome Mielodisplásica. Tratamento com medicamento Venetoclax - Venclexta. Sentença de procedência, isto para condenar a ré a custear o tratamento com o medicamento indicado, conforme prescrição médica. Inconformismo da requerida. Negativa de cobertura indevida. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato.
Portanto, se você necessita do venetoclax (Venclexta®) para tratar a síndrome mielodisplásica e o plano negou o fornecimento, entenda como é possível conseguir, na Justiça, o acesso a esse importante medicamento.
Continue a leitura deste artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e saiba como lutar por seus direitos.
Vá direto ao ponto:
Sim, apesar de não ter indicação em bula, o venetoclax (Venclexta®) pode e tem sido recomendado por médicos de todo o Brasil para tratar a síndrome mielodisplásica.
Isto porque estudos científicos já comprovaram sua eficácia para a melhora de pacientes acometidos por essa doença.
A síndrome mielodisplásica (SMD) ocorre quando as células formadoras de sangue na medula óssea estão danificadas e reduzem o número de um ou mais tipos de células sanguíneas.
De acordo com a American Cancer Society, um terço dos pacientes com esta síndrome podem progredir para um câncer de crescimento rápido, como a leucemia mieloide aguda e, por isso, a SMD é considerada atualmente como um tipo de câncer.
Vale ressaltar que, em bula, o venetoclax é indicado, justamente, para o tratamento da leucemia mieloide aguda (LMA), que pode ser desenvolvida a partir da síndrome mielodisplásica, e para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC).
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, tratamento experimental é aquele em que, ainda, não se tem comprovação da eficácia do medicamento para determinada doença ou que está em fase de testes, não podendo ser utilizado em humanos - somente em raras hipóteses de pesquisas clínicas, por exemplo.
O tratamento off-label (fora da bula), por sua vez, ocorre quando, baseado em evidências científicas, o médico que assiste ao paciente recomenda o uso de um medicamento devidamente registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de uma doença não prevista em bula.
E este é o caso da indicação de uso do venetoclax (Venclexta®) para tratar pacientes com a síndrome mielodisplásica. Apesar de não ter previsão em bula, este medicamento tem registro sanitário e autorização de uso no Brasil.
Além disso, recebeu da FDA (Food and Drug Administration), órgão regulador dos Estados Unidos e referência mundial, a designação de terapia inovadora para o tratamento da síndrome mielodisplásica.
Essa designação da FDA teve como base dois estudos científicos que provaram a eficácia de venetoclax no tratamento de pacientes acometidos pela SMD.
Por isso, conforme destaca o advogado Elton Fernandes, não há o que se falar em tratamento experimental da síndrome mielodisplásica com o venetoclax, mas sim tratamento off-label.
Ou seja, este medicamento tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde e, mesmo que a operadora negue o seu fornecimento, é possível conseguir o acesso a ele através de uma ação judicial, conforme orienta Elton Fernandes.
“A Justiça tem entendido que os planos de saúde são, sim, obrigados a fornecer o medicamento, mesmo que o tratamento seja off-label”, relata o advogado.
Além da negativa pela falta de indicação em bula, os planos de saúde costumam justificar a negativa ao fornecimento do venetoclax (Venclexta®) pelo fato de o medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o tratamento da síndrome mielodisplásica.
O advogado Elton Fernandes, no entanto, ressalta que tal justificativa é ilegal e abusiva, uma vez que a Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura de medicamentos com registro sanitário na Anvisa por todo e qualquer plano de saúde, independente de constar ou não no rol da ANS.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Nesse sentido, vale ressaltar que a atualização da listagem da ANS, geralmente feita a cada dois anos, não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos. Desse modo, acaba deixando importantes medicamentos de fora de suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), como é o caso do Venclexta®.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deveria pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado especialista em Direito à Saúde.
Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde estabelece, desde setembro de 2022, que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Desse modo, ainda que o plano de saúde recuse o custeio do venetoclax para síndrome mielodisplásica por ausência no rol da ANS, você pode buscar a cobertura para o tratamento na Justiça.
O advogado Elton Fernandes afirma que a lei que estabelece a cobertura obrigatória do venetoclax (Venclexta®) para a síndrome mielodisplásica não faz distinção de contratos, nem de operadoras de saúde.
Ou seja, TODO e QUALQUER plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer este medicamento sempre que houver recomendação médica para seu uso.
Por isso, não importa se você possui um contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Também não faz diferença qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Se o médico lhe recomendou o uso do venetoclax para o tratamento da síndrome mielodisplásica, seu plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você.
E, caso este negue a cobertura contratual, é possível recorrer à Justiça para que ele seja obrigado a custear o tratamento de que você necessita.
A primeira providência que você deve tomar ao receber a negativa do plano de saúde para o tratamento da síndrome mielodisplásica com o venetoclax é exigir que ele lhe forneça as razões pelas quais não irá fornecer o medicamento por escrito.
A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso.
Confira, a seguir, um exemplo de como deve ser o relatório médico:
Com esses documentos em mãos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para representá-lo perante a Justiça contra o convênio.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, ações contra planos de saúde costumam ter preferência na análise dos juízes, uma vez que envolvem risco de danos à saúde e à vida.
Além disso, esse tipo de ação para obter o acesso a um medicamento, geralmente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do início do processo.
Não raramente, pacientes que entram com a ação judicial costumam ter o remédio em 5 a 7 dias, quando muito em até 15 dias, conforme ressalta Elton Fernandes.
Por isso, você não precisa comprar o medicamento nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para ter acesso ao tratamento de que necessita.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do venetoclax (Venclexta®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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