Advogado especialista em direito à saúde Elton Fernandes explica como é possível obter o medicamento Venclexta mesmo após negativa de cobertura do plano de saúde. Assista ao vídeo acima e leia o nosso artigo juntamente com as decisões judiciais.
O fármaco Venclexta cujo princípio ativo se faz pela substância Venetoclax tem sido indicado por inúmeros médicos de todo o território nacional para o tratamento de diversos tipos de doenças, como por exemplo para o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica.
O advogado especialista em direito à saúde Elton Fernandes explica que será possível também o médico de confiança do paciente prescrever o uso do Venclexta mesmo quando determinado tratamento não constar na bula do medicamento, ou seja, quando isso ocorre, denominamos de tratamento off label.
O advogado explica que grande parte dos médicos tem indicado o uso do medicamento Venclexta - Venetoclax para os pacientes pois, este medicamento possuí grande eficácia no tratamento dos pacientes que fazem o uso dele, motivo pelo qual inúmeras operadoras de saúde acabam por negar o medicamento ao paciente, deixando-o sem o devido tratamento e ocasionando, por vezes, precarização na saúde do paciente.
O especialista Elton Fernandes separou algumas respostas sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento Venclexta para melhor te ajudar.
Entenda a obrigação contratual que o seu plano de saúde tem com você e também saiba como defender o seu direito:
Quais planos de saúde devem custear o Venclexta ao consumidor?
Todos os planos de saúde tem obrigação de fornecer o medicamento Venclexta, não importa se o plano de saúde do consumidor é empresarial, coletivo por adesão ou individual, não importa se é familiar e não importa se é básico ou executivo. A lei é a mesma para todos os planos de saúde.
O especialista explica ainda que o que realmente muda entre as operadoras de saúde é a rede credenciada, a abrangência geográfica, mas isso não quer dizer que os planos de saúde podem alterar os tratamentos que o paciente necessita por exemplo, pois A LEI garante como sendo de cobertura obrigatória por todo e qualquer plano, como por exemplo, no caso do Venclexta. Deste modo, o paciente possui o direito ao tratamento adequado a sua patologia e infelizmente, pelas alegações abusivas dos planos de saúde o consumidor não sabia, sequer, da existência desse direito ao tratamento de sua patologia.
Apesar do medicamento possuir registro válido na Anvisa, este, encontra-se ainda ausente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (Ans). Motivo pelo qual as operadoras negam o medicamento.
O rol da ANS pode impedir que o plano de saúde pague o medicamento Venclexta? O que é esse rol da ANS?
A agência que regula os planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde, esta regulamenta as atividades dos planos de saúde e a relação do consumidor com a operadora de saúde.
Já o rol de procedimentos da agência reguladora dos planos de saúde nada mais é do que uma lista que contém os procedimentos que os planos de saúde devem disponibilizar para os pacientes.
Contudo, muitas operadoras de saúde recusam diversos tratamentos como no caso do Venclexta, alegando que estes tratamentos não estão previstos no rol da ANS. Mas, o advogado especialista em direito à saúde, Dr. Elton Fernandes, explica que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, sendo o mínimo obrigatório que os planos de saúde devem custear aos pacientes. Vale dizer também, que os planos de saúde não podem somente disponibilizar o que está previsto nesse rol.
Deste modo, o especialista Elton Fernandes afirma que o plano de saúde não pode negar o medicamento alegando que o mesmo não está presente no rol da ANS, pois essa alegação é abusiva.
O medicamento Venclexta é indicado para o tratamento de qual doença?
Já a Leucemia Mieloide Aguda é um tipo de câncer nas células do sangue e na medula óssea, região em que as células do sangue são produzidas. Esse tipo de leucemia ataca as células mieloides, que normalmente se desenvolvem formando alguns tipos de glóbulos brancos, que funcionam na defesa do nosso corpo, principalmente contra infecções.
Deste modo, o medicamento é idicado para o tratamento de leucemia tanto a crônica como a aguda. Mas, o advogado especialista explica ainda que existe a possibilidade do médico de confiança do paciente prescrever o uso do medicamento Venclexta para o tratamento de outras patologias e, como dito acima, nesse caso denominamos como tratamento off label.
O que é o tratamento off label? O plano de saúde deve cobrir o tratamento mesmo quando for off label?
O especialista explica que para a comercialização de medicamentos em território nacional se faz necessário a homologação e registro dos medicamentos por uma agência regulamentadora e, neste caso, quem regulamenta e consequentemente registra esses medicamentos é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Vale ressaltar também que o medicamento deverá indicar em sua bula para qual tratamento ele é indicado. Contudo, após a aprovação do medicamento, este poderá ser utilizado também para o tratamento de outras doenças.
O uso off label pode se referir tanto a administração de uma dosagem de medicamento maior ou menor do que consta em bula, como também para o uso diferente do indicado expressamente em bula ou até mesmo, para doenças ou condições clínicas aos quais o medicamento ainda não foi avaliado ou testado ou ainda aprovado pela Anvisa.
Sim. Todo e qualquer plano de saúde deve custear o medicamento necessário para o tratamento do consumidor, pouco importando se a bula do medicamento possui ou não previsão expressa em bula para a sua utilização.
A Justiça reconhece esse direito do consumidor em obter o medicamento mesmo sendo de uso off label?
Sim. O especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes afirma que a Justiça possui um entendimento positivo em relação aos medicamentos que são indicados para o tratamento de determina doença sem previsão em bula. Isso se dá pelo fato da Justiça entender que o médico de confiança do paciente é a pessoa que mais se qualifica tanto cientificamente como tecnicamente para prescrever o uso de determinado medicamento.
Além disso, a Justiça defende também que a operadora de saúde não pode interferir na relação do médico com o seu paciente, pois, se o médico prescreveu o uso do Venclexta, deve o plano de saúde aceitar a solicitação médica e disponibilizar o tratamento necessário ao paciente.
Qualquer médico poderá indicar o uso do Venetoclax?
Sim. Todo médico pode prescrever o uso do medicamento Venetoclax ao paciente. O especialista explica que neste caso, o que realmente importa é a prescrição médica, pois esta deve estar bem feita, ao passo que o plano de saúde compreenda a necessidade, importância e a urgência em custear o medicamento ao tratamento do consumidor bem como a Justiça, caso o plano de saúde venha a descumprir com a sua obrigação contratual.
Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico.
O que a Justiça tem entendido sobre a recusa dos planos de saúde em custear o medicamento?
O especilista Elton Fernandes separou algumas decisões judiciais que comprovam o entendimento dos Tribunais.
Veja abaixo a Justiça condenando, em inúmeros casos, as operadoras de saúde a custearem o medicamento!
Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Leucemia Mielomonocítica Crônica (LMMC), com indicação de tratamento associado ao medicamento Venetoclax 600mg/dia, via oral. Negativa de cobertura. Alegação de ausência de cobertura contratual e que o medicamento não consta no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa abusiva. Precedentes do STJ. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Dano moral configurado. Conduta que ultrapassou mero dissabor. Quantum mantido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
Ementa: AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada diagnosticada com Leucemia Linfocítica Crônica, comprovou que é usuária do plano de saúde e necessita do medicamento Venetoclax - Abusividade da negativa de cobertura - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00 que não se mostra exorbitante e atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.
Mesmo com essas decisões judiciais porque as operadoras de saúde negam o Venclexta aos pacientes??
Essas decisões judiciais somente valem para aqueles pacientes que processaram as operadoras de saúde. Os planos de saúde acreditam que poucos pacientes irão exercer seu direito e bem por isso, continuam ilegalmente deixando de fornecer o medicamento. O especialista explica que de nada vale o consumidor apresentar essas decisões judiciais juntamente com uma reclamação a ANS ou ao plano de saúde, pois essas são utilizadas somente no processo judicial.
Se o consumidor decidir processar a operadora de saúde ele não sofrerá algum tipo de punição futura?
Não. O especialista em ação contra planos de saúde Elton Fernandes explica que normalmente os pacientes que processam os planos de saúde são mais ''respeitados'', pois as operadoras de saúde sentem-se ameaçadas em negar algum procedimento (desde que possua cobertura) ao paciente, haja vista que os pacientes podem processá-los novamente.
Além disso, o plano de saúde não pode cancelar o contrato do consumidor se não em duas hipóteses, quais sejam, por inadimplência maior de 60 dias com aviso ao consumidor ou cancelamento por fradeu. Deste modo, o consumidor não deve se preocupar quanto ao cancelamento do plano de saúde ou qualquer outro tipo de relatiação.
O que o consumidor deve fazer para processar o plano de saúde?
Primeiramente o consumidor deve buscar um escritório especialista na área da saúde como por exemplo a nossa advocacia, de modo que esta te represente e busque não apenas obter a liminar, mas que acompanhe a ação judicial até o fim do processo com a intenção de obter o medicamento até o momento necessário, conforme a necessidade do consumidor.
Quais são os documentos necessários para o consumidor dar entrada na ação judicial?
Para o consumidor processar a operadora de saúde, alguns documentos se fazem necessários, como por exemplo: O RG e CPF do titular do plano de saúde, a prescrição médica indicando a necessidade do Venclexta ou qualquer outro documento que comprove a urgência desse medicamento para o tratamento do paciente, a negativa do plano de saúde também é necessária (solicite a negativa por escrito, é um direito seu). Vale ressaltar também que caso você tenha cópia do seu contrato, este se fará necessário para demonstrar a Justiça o vínculo que o consumidor possui com a operadora de saúde.
Como funciona esse tipo de ação judicial? Dizem que processar o plano de saúde demora muito. É verdade?
Não. Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. A liminar é uma decisão urgente no início do processo, de modo que o paciente não terá de esperar até o fim do processo para dar incício ao seu tratamento, por exemplo. Este tipo de pedido poderá ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas.
Após a eventual concessão da liminar, a ação judicial tende a continuar para que o paciente obtenha uma decisão definitiva sobre o medicamento.
Para saber mais sobre a liminar você pode clicar aqui após ler este artigo.
Qualquer plano de saúde deve fornecer o medicamento Venclexta?
Sim, pois a lei é igual á todos os pacientes que possuam planos de saúde, de modo que qualquer plano de saúde possui obrigação contratual de custear este fármaco ao paciente, independentemente do contrato que ele tenha com a operadora de saúde, seja individual, coletivo por adesão, empresarial ou um plano de autogestão por exemplo.
A Justiça entende que, se o plano de saúde cobre a doença do paciente, deverá cobrir também um tratamento adequado com o uso do remédio indicado pelo médico, ainda que seja por um medicamento de uso off label, fora do rol de procedimentos da ANS ou considerado de alto custo.
Se o consumidor comprar o medicamento Venclexta, ele poderá solicitar o reembolso ao plano de saúde?
Sim. Na mesma ação judicial, o consumidor terá a oportunidade de solicitar a condenação do plano de saúde para reembolsar o consumidor pelos valores que gastou no medicamento com juros e também correção monetária.
A Justiça condenou, em inúmeros casos, o pagamento do reembolso aos pacientes que custearam este medicamento pois a obrigação em fornecer o tratamento justo ao paciente SEMPRE existiu e sempre foi da operadora de saúde.
O escritório Elton Fernandes atua somente no Estado de São Paulo?
Não. A sede do escritório Elton Fernandes fica localizado na região de São Paulo, entretanto, o escritório move ações judicias em todo território nacional, graças ao processo eletrônico que viabiliza aos advogados desse escritório de advocacia a oportunidade e celeridade em distribuir ações judicias em todo o território nacional.
Vale dizer também que, se necessário, em alguma audiência um advogado nosso ira lhe acompanhar, então, o consumidor não deve se preocupar com isso.
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Se necessário, agende uma reunião diretamente com o Dr. Elton Fernandes.