Entenda como obter a cobertura do venetoclax (Venclexta) pelo plano de saúde, mesmo após a recusa da operadora ao fornecimento deste medicamento
O medicamento venetoclax (Venclexta) deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que for recomendado pelo médico.
E, ainda que a operadora se recuse a custear o medicamento, é possível recorrer à Justiça para obtê-lo.
O motivo é que o venetoclax tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme prevê a lei, tem cobertura obrigatória.
A Justiça tem considerado a lei para determinar o custeio dessa medicação.
Por isso, ainda que o plano de saúde se recuse a fornecer o venetoclax alegando, por exemplo, falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), você pode conseguir acesso ao medicamento.
Quer saber como?
Continue a leitura deste artigo e entenda tudo sobre a cobertura do venetoclax (Venclexta) pelo plano de saúde.
Confira:
Portanto, se você necessita do medicamento venetoclax 10 mg, venetoclax 50 mg ou venetoclax 100 mg, saiba como uma ação judicial pode te ajudar a obter o medicamento, a seguir.
O venetoclax é o princípio ativo do medicamento Venclexta e atua como inibidor seletivo de uma proteína chamada BCL-2, envolvida na sobrevivência de células cancerígenas.
Ao se ligar à proteína BCL-2, o venetoclax inibe sua função e, assim, contribui para a morte das células cancerígenas.
Por isso, o venetoclax (Venclexta) serve para tratar alguns tipos de câncer, como a leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que apresentaram recaída ou resistência a outros tratamentos.
Especificamente, a bula do Venetoclax o indica para:
O preço do venetoclax (Venclexta) pode chegar a R$ 65.294,17. Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo.
Ele pode ser encontrado em embalagens com comprimidos de 10 mg, 50 mg e 100 mg de venetoclax e o seu custo varia conforme a dosagem, quantidade por embalagem e incidência de ICMS.
Sim. Havendo recomendação médica expressa que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o venetoclax (Venclexta).
Como mencionamos no início do artigo, esta medicação tem registro sanitário na Anvisa e, portanto, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98), que rege o setor. Portanto, qualquer recusa ao fornecimento deste medicamento é ilegal e pode ser contestada na Justiça.
É comum os planos de saúde negarem a cobertura do venetoclax (Venclexta) baseados no rol da ANS.
O motivo é que a agência reguladora incluiu o medicamento em sua lista de referência de cobertura apenas para alguns casos específicos:
- LMA - Leucemia mielóide aguda: em combinação com um agente hipometilante ou em combinação com Citarabina em baixa dose, para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados com LMA e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva.
- LLC - Leucemia linfocítica crônica: Em combinação com Rituximabe, para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que tenham recebido pelo menos uma terapia prévia.
- LC - Leucemia linfocítica crônica: em combinação com obinutuzumabe, para pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) em primeira linha de tratamento.
Por isso, sempre que o paciente não atende a estas especificações, o plano de saúde se recusa a custear o medicamento de uso domiciliar.
No entanto, esta é uma conduta abusiva, uma vez que nenhuma regra da ANS pode se sobrepor à lei, que determina a cobertura do venetoclax.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Uma vez prescrito pelo médico de confiança do paciente (credenciado ou não ao plano de saúde), não cabe à ANS e ao plano de saúde limitar ou mesmo impedir a indicação e a realização do tratamento.
E mesmo que o seu caso esteja fora desses critérios, saiba que o seu direito de receber a cobertura do medicamento permanece.
O rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização (DUT) correspondem apenas ao mínimo que os planos de saúde devem custear.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é possível superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, havendo recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas, o plano de saúde não pode recusar o fornecimento do venetoclax.
A Justiça considera a lei para determinar a cobertura do venetoclax (Vencleta) pelo plano de saúde.
Portanto, em caso de recusa, os magistrados têm confirmado o direito dos segurados ao custeio deste medicamento.
Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que um paciente portador de leucemia linfóide crônica conseguiu, na Justiça, o direito de ter acesso ao medicamento venetoclax (Venclexta) pelo plano de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de Obrigação de Fazer – Plano de Saúde - Decisão que deixou de conceder a tutela de urgência pleiteada, que objetivava o fornecimento de tratamento de quimioterapia, com a utilização do medicamento Venetoclax 600mg/dia VO (a cada 28 dias) – Inconformismo do autor – Plano de saúde que está obrigado a fornecer medicamento que já possui registro sanitário na Anvisa, embora fora do rol da ANS - Recurso provido para determinar fornecimento da medicação em 05 dias.
A Justiça, em diversas decisões, entende que o médico é dotado de técnica para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando ao plano de saúde o dever de custear medicações e eventuais tratamentos.
Para mover uma ação liminar contra plano de saúde que poderá permitir acesso ao venetoclax (Venclexta), é importante ter em mãos um documento fornecido pelo plano de saúde que justifique a negativa de cobertura do medicamento.
Você também deve solicitar um relatório médico contendo, além da prescrição do medicamento, um histórico sobre seu quadro de saúde, tratamentos que você já tenha realizado e, principalmente, sobre a urgência que você possui em iniciar o tratamento.
Confira um modelo de como pode ser este relatório médico:
Com estes documentos em mãos, procure a ajuda de um advogado especialista em ação contra plano de saúde para te representar na Justiça.
“Um advogado especialista em ação contra plano de saúde poderá manejar uma ação judicial com um pedido de liminar. Liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo o fornecimento desse remédio”, explica Elton Fernandes.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A recusa do plano de saúde em fornecer este medicamento é ilegal e deve ser combatida pelo paciente na Justiça.
Sim. O Sistema Único de Saúde também deve fornecer o venetoclax (Venclexta) sempre que houver recomendação.
E, caso haja a recusa, é possível recorrer à Justiça para obter o venetoclax pelo SUS.
Mas, no caso da ação contra o SUS, você deverá provar que não tem condições financeiras de arcar com o custo do medicamento.
Além disso, o relatório médico deve descrever que não há outra terapia disponível no SUS que tenha a mesma eficácia que o venetoclax para o seu caso concreto.
Um advogado especialista em processos contra o SUS poderá orientá-lo adequadamente.
Contudo, se você tiver um convênio médico, dê preferência por processar o plano de saúde e não o SUS, já que as operadoras costumam cumprir melhor as decisões judiciais.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do venetoclax (Venclexta) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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