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Mesmo fora do rol da ANS, o tratamento da leucemia das células mastocíticas com a midostaurina (Rydapt®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Por isso, ainda que o convênio se recuse a fornecê-lo, é possível conseguir esse medicamento através da Justiça
Pacientes em tratamento contra a leucemia das células mastocíticas têm direito ao fornecimento da midostaurina (Rydapt®) totalmente custeado pelo plano de saúde.
E, mesmo que o convênio se negue a fornecê-lo, independente do motivo alegado, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a cobrir esse medicamento.
Quer saber como obter a cobertura do Rydapt (midostaurina) pelo plano de saúde?
Continue a leitura deste artigo elaborado com a orientação do professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, e descubra como lutar por seu direito.
A midostaurina (Rydapt®) é indicada para o tratamento da leucemia das células mastocíticas em bula?
Por que os planos de saúde negam o fornecimento deste tratamento?
Os convênios são obrigados a cobrir o tratamento com a midostaurina (Rydapt)?
Há jurisprudência que confirma a obrigação dos planos de saúde em fornecer a medicação?
Como é possível conseguir a midostaurina após a recusa do convênio?
É muito demorado para obter o medicamento através da Justiça?
Imagem de pressfoto no Freepik
Sim. O medicamento midostaurina (Rydapt®) é indicado em bula para o tratamento da leucemia das células mastocíticas, além de outros tipos de mastocitose sistêmica.
Veja o que diz a bula:
De acordo com a bula, estes tipos de mastocitose sistêmica são disfunções nas quais o corpo produz muitos mastócitos, um tipo de célula branca do sangue. Elas podem ocorrer em órgãos como o fígado, a medula óssea ou o baço.
A midostaurina é comercializada com o nome de Rydapt e vendido em cápsulas moles de 25 mg. Cada caixa deste medicamento vem com 112 cápsulas e pode custar até R$ 115 mil. Ou seja, é um medicamento de alto custo.
Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento da misdostaurina (Rydapt®) para a leucemia das células mastocíticas (LCM) porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A midostaurina já foi incluído pela ANS em seu rol, mas apenas para o tratamento da leucemia mieloide aguda. Por isso, sempre que recomendado para outros tratamentos, mesmo os que são indicados na bula, este medicamento é negado pelos convênios.
O que ocorre, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é que a ANS criou alguns critérios para que os pacientes possam acessar esse medicamento.
Eles são conhecidos como Diretrizes de Utilização Técnica - situações em que a ANS entende que deve haver a cobertura do medicamento.
E uma dessas diretrizes não é atendida, por exemplo, quando o médico faz a recomendação de um medicamento para um tratamento não listado no rol da ANS, como é o caso do uso da midostaurina para a leucemia das células mastocíticas.
“O que acontece é que os planos de saúde subverteram essas recomendações da ANS numa situação em que eles só cobrem se essas diretrizes forem atendidas pelo paciente. Portanto, se eventualmente no seu caso clínico essas diretrizes da ANS não forem atendidas, é possível que seu plano de saúde recuse o tratamento”, relata o advogado Elton Fernandes.
No entanto, conforme explica Elton Fernandes, tal conduta é ilegal e abusiva. Isto porque a simples inclusão da midostaurina no rol da ANS já deveria garantir sua cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, independente do tratamento a que foi recomendado pelo médico.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Sim, todo e qualquer convênio é obrigado a fornecer a midostaurina (Rydapt®) sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas que comprovam sua eficácia.
Como mencionamos anteriormente, a midostaurina é indicada em bula para o tratamento da leucemia de células mastocíticas. Isto significa que há certificação científica de sua eficácia para o tratamento de pacientes acometidos por esta doença.
Além disso, a midostaurina (Rydapt®) tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), principal critério estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde para determinar a cobertura obrigatória de um medicamento.
Se não bastasse isso, a midostaurina foi o primeiro medicamento aprovado pela Anvisa para o tratamento das variações da mastocitose sistêmica, entre elas a leucemia de células mastocíticas.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a Justiça já pacificou o entendimento de que a midostaurina (Rydapt®) tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde sempre que recomendado para o tratamento da leucemia de células mastocíticas.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que possibilitou a um segurado o tratamento com a midostaurina totalmente custeado pelo convênio:
Apelação – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência – Negativa de cobertura do medicamento MIDOSTAURINA (MIDOSTAURIM) a paciente diagnosticado com Leucemia sob o argumento de que o medicamento não possui cobertura obrigatória de acordo com o rol da ANS – Procedência da ação – Inconformismo da requerida – Recusa que se revela abusiva considerando que o rol de procedimentos e eventos em saúde é meramente exemplificativo – Precedente do C. STJ a esse respeito (REsp 1.846.108/SP) - Inteligência das Súmulas nsº 95 e 102 deste Tribunal.
Note que o juiz ressalta que a recusa “se revela abusiva considerando que o rol de procedimentos e eventos em saúde é meramente exemplificativo”.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, destaca Elton Fernandes.
Não importa o tipo de plano que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe preste assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, se você tem recomendação médica para o uso da midostaurina, o convênio deve lhe fornecer.
E, caso a operadora de saúde se recuse a fornecer o tratamento da leucemia de células mastocíticas com a midostaurina, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça a obrigue a custear essa medicação.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento”, orienta o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico:
Sobre a negativa do convênio por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir que o plano de saúde lhe encaminhe esse documento. Não tenha medo de solicitar.
Você precisará, ainda, apresentar seus documentos pessoais: RG, CPF, carteirinha do convênio e comprovantes de pagamento, no caso de contratos particulares.
Depois de juntar toda essa documentação, o próximo passo é buscar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ingressar na Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Não. Segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, as ações judiciais para a liberação de medicamentos como a midostaurina, geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem de iniciar o tratamento recomendado por seu médico.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o Midostaurina (Rydapt®). Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, afirma o advogado.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
