Medicamento de alto custo, o Rydapt (midostaurina) deve ser fornecido tanto pelos planos de saúde quanto pelo SUS. Confira como obter a cobertura!
Imagina receber a prescrição médica para uso de um medicamento cujo valor de uma única caixa pode chegar a R$ 115 mil. Pode ser desesperador, não é mesmo?
É o que ocorre com pacientes com leucemia e mastocitose que recebem indicação de uso do medicamento Rydapt, cujo princípio ativo é a midostaurina.
Para quem tem um plano de saúde, a saída mais óbvia nesta situação é buscar o fornecimento da medicação através dele.
Já para aqueles que não possuem convênio médico, o Sistema Único de Saúde (SUS) é a única opção para conseguir o tratamento.
Mas a dúvida que vem em seguida é: o plano de saúde cobre o medicamento midostaurina? Ou, ainda: é possível receber o Rydapt através do SUS?
A resposta para ambas perguntas é sim! Tanto o plano de saúde quanto o SUS devem fornecer o Rydapt (midostaurina) sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência para uso do medicamento.
E, caso se recusem, podem ser obrigados pela Justiça a cobrir o tratamento prescrito pelo médico.
Portanto, não se desespere se este é o seu caso.
Continue a leitura deste artigo e entenda conseguir o Rydapt (midostaurina) pelo plano de saúde ou pelo SUS.
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A midostaurina é o princípio ativo do medicamento Rydapt, indicado para o tratamento de alguns tipos de câncer, como a leucemia e a mastocitose.
Ela é um medicamento da classe de inibidores de tirosina quinase, uma enzima que desempenha um papel importante no crescimento e na divisão celular.
Na bula do Rydapt, aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento é indicado para:
O preço do Rydapt 25mg de midostaurina varia de R$ 84.385,00 a R$ 115.994,50 para a caixa com 112 cápsulas moles.
O custo do medicamento depende de diversos fatores, como o local de compra, incidência de ICMS, duração do tratamento e dosagem recomendada.
De todo modo, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo valor está fora do alcance financeiro da maioria dos pacientes.
Sim. Todo e qualquer plano de saúde deve fornecer o midostaurina (Rydapt) sempre que a recomendação médica tiver fundamentação científica.
O medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, conforme a lei, este é o principal critério para a cobertura pelo plano de saúde.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Portanto, ainda que a operadora que lhe presta assistência médica se recuse a fornecer a midostaurina (Rydapt), você pode buscar o custeio do medicamento na Justiça.
Não importa se o tratamento prescrito a você não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por exemplo. Também é irrelevante o custo do medicamento ou se o tratamento não está previsto em bula (uso off-label).
Havendo recomendação médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas, é dever do plano de saúde fornecer a midostaurina (Rydapt).
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito disso:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
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Não. O rol da ANS prevê o mínimo do que os planos de saúde são obrigados a custear prioritariamente, mas não tudo que deve ser coberto.
A verdade, no entanto, é que a midostaurina já está incluída no rol da ANS. Porém, somente para o tratamento de pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA), em combinação com quimioterapia em primeira linha para pacientes com mutação de FLT3.
Ou seja, a agência reguladora ignorou, inclusive, as outras indicações da bula ao incluir o medicamento em seu rol, o que é inexplicável. Mas tal fato não significa que você deixa de ter direito à cobertura do Rydapt caso não atenda aos critérios estabelecidos pela ANS.
Ainda que o seu tratamento não esteja previsto no rol, é possível obter a cobertura da midostaurina pelo plano de saúde, bastando que haja fundamentação científica para a recomendação médica.
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Lembre-se que a lei é superior ao rol da ANS e ao contrato do plano de saúde. Apenas o médico – credenciado ou não ao plano de saúde – que acompanha o paciente pode definir qual é o tratamento mais adequado e quando ele deve ser iniciado.
Se o plano de saúde recusar o fornecimento da midostaurina (Rydapt), não se desespere. Você não precisa arcar com o alto custo do medicamento, nem recorrer ao SUS.
Através de uma ação judicial, é possível obter o custeio pelo plano de saúde em pouco tempo.
Para isto, no entanto, é fundamental que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde.
Este profissional conhece os meandros do sistema e pode, por exemplo, entrar com um pedido de liminar para que você receba a midostaurina antes do final do processo.
"Ao elaborar esta ação judicial fazemos sempre um pedido de liminar, que hoje é tecnicamente conhecida como tutela antecipada de urgência. Com isto, o juiz pode deferir a ordem judicial e determinar que em poucos dias o paciente receba o medicamento, sob pena de multa que pode, inclusive, ser revertida a ele se o réu não cumprir a ordem", diz o professor de pós-graduação em Direito Médico da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes,.
Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Confira, a seguir, um exemplo de sentença judicial que determinou a cobertura deste medicamento pelo plano de saúde:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Medicamento quimioterápico Midostaurina. Decisão agravada que compeliu a agravante ao custeio do medicamento. Alegação de inexistência de previsão de utilização do fármaco pela ANS na forma prescrita pelo médico assistente. Incidência das súmulas nºs. 95 e 102 desta Corte. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.
Para ingressar com a ação judicial, você precisará também reunir documentos essenciais para o processo: a negativa de cobertura por escrito e o relatório médico indicando a necessidade e a urgência do tratamento.
“Peça que seu médico faça um relatório descrevendo as condições clínicas da sua saúde, explicando, por exemplo, que você já fez tratamentos anteriores ou que você não tem outros tratamentos disponíveis que sejam tão eficazes a você”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Veja, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico para uma ação contra o plano de saúde:
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Muitos pacientes têm dúvidas sobre se devem processar o SUS (Sistema Único de Saúde) ou o plano de saúde para garantir acesso a esse medicamento de alto custo.
"Ambos podem ser processados. Tanto o SUS quanto o plano de saúde tem responsabilidade pelo fornecimento do medicamento. No entanto, se o paciente tem plano de saúde será muito mais rápido processar o plano de saúde do que o SUS”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
No entanto, se você não tem plano de saúde, saiba que é plenamente possível obter a midostaurina (Rydapt) pelo SUS.
Porém, há algumas diferenças em relação ao processo contra o plano de saúde. A primeira é que o paciente deve comprovar que não tem condições de arcar com o alto custo do medicamento.
A segunda é que o relatório médico deve detalhar que não existe uma alternativa para o seu caso dentre os medicamentos dispensados pelo sistema.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ações contra o SUS que possa orientá-lo adequadamente.
Nós, do escritório Elton Fernandes, temos uma equipe de profissionais especializados nesse tipo de ação judicial. Contate-nos!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da midostaurina (Rydapt) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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