Plano de Saúde é obrigado pela Justiça a cobrir troca do processador de implante coclear

A troca do processador de implante coclear é um procedimento realizado em pacientes com perda auditiva de grau severo a profundo. O aparelho funciona promovendo a transformação de sons em estímulos elétricos.

Os estímulos elétricos são enviados diretamente ao nervo auditivo. Ou seja: o dispositivo substitui parcialmente as células auditivas danificadas da cóclea. Mas, a cobertura do procedimento pelos planos de saúde é obrigatória?

De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, sim: os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento. Acompanhe abaixo algumas das principais dúvidas sobre o assunto neste artigo.

A Justiça é favorável a cobertura da troca do processador de implante coclear pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça tem se mostrado favorável à cobertura da troca do processador de implante coclear pelos planos de saúde e, com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde você pode garantir o seu direito.

No caso abaixo, o plano de saúde negou o custeio da cirurgia de substituição de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo utilizado, bem como os procedimentos de mapeamento e reabilitação auditiva. Confira:

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de custeio de cirurgia de substituição do modelo de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo Nucleus 5 pelo modelo Nucleus 7, bem como procedimentos de mapeamentos e reabilitação auditiva, sob a alegação de estar excluída de cobertura por cláusula contratual expressa, além das normas da ANS – Inadmissibilidade – Hipótese em que é abusiva a disposição que exclui a colocação/substituição do material – Precedentes do STJ e desta Corte – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (n.º 96) – Dano moral – Agravamento da aflição e da angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença – Reconhecimento – Manutenção do montante, fixado em R$ 5.000,00, por se mostrar apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório – Recurso improvido

O plano de saúde justificou a negativa de cobertura sob a alegação de exclusão de cobertura por cláusula contratual expressa, além de citar a ausência do procedimento do rol da (ANS) Agência Nacional de Saúde.

A decisão condenou o plano de saúde a custear todos os gastos referentes à troca do processador de implante coclear, ressaltando que é obrigação do plano de saúde custear tratamento para doenças inclusas na apólice.

Além disso, foi imposta indenização por danos morais ao autor da ação, haja vista que a recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento agravou a aflição do segurado, “já fragilizado em razão de sua doença”.

Como faço para garantir judicialmente a cobertura da troca de processador de implante coclear?

O primeiro passo rcomendado para garantir a cobertura do procedimento, é consultar um advogado especialista em planos de saúde, profissional com todo o conhecimento jurídico sobre a Lei dos Planos de Saúde e sobre o Código de Defesa do Consumidor.

Você também vai precisar de dois documentos fundamentais para exigir judicialmente que o seu plano de saúde cubra a troca do processador de implante coclear: um bom relatório médico e a negativa formal do plano de saúde.

Para que servem o relatório médico e a negativa forma do plano de saúde?

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, ressalta que é um direito do segurado receber uma justificativa formal para a negativa de cobertura. O especialista também reforça a importância do relatório clínico.

O relatório deve conter uma boa explicação sobre o quadro de saúde do paciente e, principalmente, conter a urgência em realizar o procedimento negado pelo plano de saúde. É fundamental que o paciente leia o documento e se identifique com ele.

“Eu sempre lembro que o primeiro juiz da ação é o paciente”, reforça o especialista. O relatório clínico será essencial para que a abertura da ação seja feita com um pedido de liminar, decisão provisória em caráter de urgência.

Em quanto tempo o plano de saúde será obrigado a cobrir a troca do processador de implante coclear?

A depender do caso, é possível ter garantido o direito de cobertura da troca do processador de implante coclear pelo plano de saúde em poucos dias, destaca o advogado Elton Fernandes. Mas, atenção!

A liminar não configura uma decisão definitiva. É necessário levar o processo até o fim para que seja possível garantir que todos os gastos com a realização do procedimento serão custeados pelo plano de saúde.

Posso sofrer alguma punição do plano de saúde caso entre na Justiça?

De maneira nenhuma. Elton Fernandes afirma que dificilmente um plano de saúde pune um segurado que buscou a garantia de um direito judicialmente. Em alguns casos, a ação até serve para que o serviço seja melhorado.

Apesar disso, o especialista ressalta que, caso haja alguma retaliação do plano de saúde, é recomendável buscar um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde para avaliar as medidas judiciais cabíveis.