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O implante coclear é um dispositivo essencial para pacientes com perda auditiva severa ou profunda, permitindo a conversão de sons em estímulos elétricos enviados diretamente ao nervo auditivo.
Trata-se de uma tecnologia indispensável para a comunicação e qualidade de vida desses pacientes.
Com o passar do tempo, no entanto, é comum que o processador externo — responsável pela captação e processamento dos sons — precise ser substituído, seja por desgaste, falha técnica, obsolescência tecnológica ou indicação médica.
É justamente nesse ponto que surgem as negativas dos planos de saúde.
A questão jurídica central é: o plano de saúde pode recusar a cobertura da troca do processador de implante coclear?
Neste artigo, explico qual o entendimento dos tribunais sobre o procedimento, quando a cobertura da troca de implante coclear é possível e o que fazer em caso de recusa.
Como funciona o implante coclear - Imagem gerada por IA
O implante coclear é indicado para pacientes com perda auditiva de grau severo a profundo que não se beneficiam de aparelhos auditivos convencionais.
Diferentemente desses dispositivos, o implante atua diretamente no nervo auditivo, substituindo parcialmente as células da cóclea que deixaram de funcionar.
O sistema é composto por uma parte interna (implantada cirurgicamente) e uma externa, sendo o processador de som o principal componente externo.
Esse processador é responsável por captar os sons do ambiente, convertê-los em sinais elétricos e transmiti-los ao implante. Sem ele, o dispositivo perde sua funcionalidade.
Por essa razão, a eventual necessidade de substituição não representa um procedimento estético ou opcional, mas sim uma medida necessária à continuidade do tratamento.
Troca do implante coclear pelo plano de saúde - Imagem gerada por IA
Diante de uma recomendação médica que justifique o procedimento, o plano de saúde deve cobrir a troca do implante coclear.
Do ponto de vista jurídico, a análise parte de um princípio central: a cobertura do tratamento não pode ser fragmentada.
O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 estabelece que a assistência prestada pelos planos de saúde deve ser integral em relação às doenças cobertas pelo contrato. Isso inclui todos os meios necessários para o tratamento, sua continuidade e sua efetividade.
Assim, quando a operadora cobre a patologia auditiva que justificou o implante coclear, não há fundamento jurídico para excluir justamente o componente que permite o funcionamento do dispositivo.
A cobertura do implante coclear está expressamente prevista no rol da ANS, que estabelece critérios técnicos para sua indicação em diferentes faixas etárias, incluindo crianças, adolescentes e adultos com perda auditiva neurossensorial severa ou profunda, desde que atendidos requisitos clínicos específicos, como desempenho com aparelhos auditivos (AASI), desenvolvimento de linguagem e avaliação médica especializada.
Ou seja, o procedimento em si possui cobertura obrigatória quando preenchidos esses critérios.
No entanto, é comum que operadoras utilizem o rol para justificar a negativa da substituição do processador externo, sob o argumento de que essa etapa não estaria expressamente prevista.
Esse entendimento, contudo, deve ser analisado com cautela.
Isso porque o rol regula a indicação inicial do tratamento, mas não esgota todas as situações relacionadas à sua continuidade.
A substituição do processador, quando necessária, está diretamente ligada à manutenção da eficácia do implante coclear, já coberto contratualmente.
Além disso, com a Lei nº 14.454/2022, o rol passou a ser interpretado como o piso da cobertura, permitindo que procedimentos não listados sejam cobertos quando houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
Assim, a ausência de previsão específica da troca do processador no rol da ANS não afasta, por si só, a possibilidade de cobertura, especialmente quando se trata de medida essencial para o funcionamento do dispositivo e continuidade do tratamento.
O Poder Judiciário tem, em diversas decisões, reconhecido que a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva quando compromete a continuidade do tratamento.
Isso ocorre porque, uma vez coberta a doença, os meios necessários para seu tratamento — inclusive a manutenção ou substituição de dispositivos — tendem a ser incluídos na obrigação da operadora.
Há precedentes que entendem que limitar a substituição de componentes essenciais pode inviabilizar o próprio tratamento, o que contraria a finalidade do contrato de assistência à saúde.
Confira, abaixo, uma decisão nesse sentido:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de custeio de cirurgia de substituição do modelo de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo Nucleus 5 pelo modelo Nucleus 7, bem como procedimentos de mapeamentos e reabilitação auditiva, sob a alegação de estar excluída de cobertura por cláusula contratual expressa, além das normas da ANS – Inadmissibilidade – Hipótese em que é abusiva a disposição que exclui a colocação/substituição do material – Precedentes do STJ e desta Corte – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (n.º 96) – Dano moral – Agravamento da aflição e da angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença – Reconhecimento – Manutenção do montante, fixado em R$ 5.000,00, por se mostrar apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório – Recurso improvido
Ao receber a negativa de cobertura para a troca do processador do implante coclear, o beneficiário deve, antes de tudo, reunir informações e documentos que permitam compreender os fundamentos da recusa e avaliar as medidas possíveis no caso concreto.
Dois documentos são indispensáveis nesse cenário.
O primeiro é o relatório médico detalhado, que deve descrever o quadro clínico do paciente, justificar tecnicamente a necessidade da substituição do processador e, quando for o caso, indicar o caráter de urgência do procedimento.
Esse documento é o principal elemento técnico para demonstrar que a troca não é opcional, mas necessária para a continuidade e eficácia do tratamento.
O segundo é a negativa formal do plano de saúde, que deve ser fornecida por escrito pela operadora, com a devida justificativa.
Trata-se de um direito do beneficiário e de um documento essencial para identificar os argumentos utilizados pelo plano, permitindo uma análise adequada da legalidade da recusa.
Com esses elementos em mãos, é possível avaliar os caminhos disponíveis, que podem incluir a reanálise administrativa do pedido ou a adoção de medidas para questionar a negativa.
Em situações que envolvem risco à saúde ou prejuízo relevante ao tratamento, a documentação também é fundamental para eventual apreciação de pedido de urgência (liminar), já que permite demonstrar a probabilidade do direito e o risco envolvido na demora.
Assim, a organização adequada dessas informações é um passo central para que o caso seja analisado de forma completa, considerando tanto os aspectos médicos quanto os fundamentos legais aplicáveis.
O tempo de resposta pode variar conforme as circunstâncias do caso.
Quando há risco de prejuízo à saúde ou interrupção do tratamento, é possível que o Judiciário analise pedidos de urgência, o que pode resultar em decisões iniciais em prazo reduzido.
Essas decisões, conhecidas como liminares, têm caráter provisório e permitem o acesso ao tratamento enquanto o processo segue para julgamento definitivo.
>> Saiba quando procurar um advogado para liminar contra plano de saúde
O exercício do direito de questionar judicialmente uma negativa de cobertura não autoriza a operadora a aplicar penalidades ao beneficiário.
A legislação não prevê a possibilidade de rescisão contratual ou restrições em razão do ajuizamento de ação.
Caso ocorra qualquer conduta que possa ser interpretada como retaliação, a situação deve ser analisada à luz do ordenamento jurídico, podendo ensejar medidas próprias.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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