A troca do processador de implante coclear é um procedimento realizado em pacientes com perda auditiva de grau severo a profundo. O aparelho funciona promovendo a transformação de sons em estímulos elétricos.
Os estímulos elétricos são enviados diretamente ao nervo auditivo. Ou seja: o dispositivo substitui parcialmente as células auditivas danificadas da cóclea. Mas, a cobertura do procedimento pelos planos de saúde é obrigatória?
De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, sim: os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento. Acompanhe abaixo algumas das principais dúvidas sobre o assunto neste artigo do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde!
Sim. A Justiça tem se mostrado favorável à cobertura da troca do processador de implante coclear pelos planos de saúde e, com o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde você pode garantir o seu direito.
No caso abaixo, o plano de saúde negou o custeio da cirurgia de substituição de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo utilizado, bem como os procedimentos de mapeamento e reabilitação auditiva. Confira:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de custeio de cirurgia de substituição do modelo de processador que integra o implante coclear, com substituição do modelo Nucleus 5 pelo modelo Nucleus 7, bem como procedimentos de mapeamentos e reabilitação auditiva, sob a alegação de estar excluída de cobertura por cláusula contratual expressa, além das normas da ANS – Inadmissibilidade – Hipótese em que é abusiva a disposição que exclui a colocação/substituição do material – Precedentes do STJ e desta Corte – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (n.º 96) – Dano moral – Agravamento da aflição e da angústia do segurado, já fragilizado em razão de sua doença – Reconhecimento – Manutenção do montante, fixado em R$ 5.000,00, por se mostrar apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório – Recurso improvido
O plano de saúde justificou a negativa de cobertura sob a alegação de exclusão de cobertura por cláusula contratual expressa, além de citar a ausência do procedimento do rol da (ANS) Agência Nacional de Saúde.
A decisão condenou o plano de saúde a custear todos os gastos referentes à troca do processador de implante coclear, ressaltando que é obrigação do plano de saúde custear tratamento para doenças inclusas na apólice.
Além disso, foi imposta indenização por danos morais ao autor da ação, haja vista que a recusa do plano de saúde em cobrir o procedimento agravou a aflição do segurado, “já fragilizado em razão de sua doença”.
O primeiro passo para garantir a cobertura do procedimento é consultar um advogado especialista em planos de saúde, profissional com todo o conhecimento jurídico sobre a Lei dos Planos de Saúde e sobre o Código de Defesa do Consumidor.
Você também vai precisar de dois documentos fundamentais para exigir judicialmente que o seu plano de saúde cubra a troca do processador de implante coclear: um bom relatório médico e a negativa formal do plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, ressalta que é um direito do segurado receber uma justificativa formal para a negativa de cobertura. O especialista também reforça a importância do relatório clínico.
O relatório deve conter uma boa explicação sobre o quadro de saúde do paciente e, principalmente, conter a urgência em realizar o procedimento negado pelo plano de saúde. É fundamental que o paciente leia o documento e se identifique com ele.
“Eu sempre lembro que o primeiro juiz da ação é o paciente”, reforça o especialista. O relatório clínico será essencial para que a abertura da ação seja feita com um pedido de liminar, decisão provisória em caráter de urgência.
A depender do caso, é possível ter garantido o direito de cobertura da troca do processador de implante coclear pelo plano de saúde em até 48 horas, destaca o advogado Elton Fernandes. Mas, atenção!
A liminar não configura uma decisão definitiva. É necessário levar o processo até o fim para que seja possível garantir que todos os gastos com a realização do procedimento serão custeados pelo plano de saúde.
De maneira nenhuma. Elton Fernandes afirma que dificilmente um plano de saúde pune um segurado que buscou a garantia de um direito judicialmente. Em alguns casos, a ação até serve para que o serviço seja melhorado.
Apesar disso, o especialista ressalta que, caso haja alguma perseguição do plano de saúde, você deve buscar novamente um escritório de advocacia especializado em Direito da Saúde para mover uma nova ação.
Caso o seu plano de saúde tenha se negado a cobrir a troca do processador de implante coclear ou qualquer outro tipo de tratamento, é muito importante que você conheça seus direitos e lute por eles.
Muitas vezes, os planos de saúde utilizam alegações falsas e deturpadas para negar cobertura para determinados medicamentos, exames e cirurgias, por exemplo. Por esse motivo, é necessário ter o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe de profissionais com ampla experiência em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde que negam cobertura para tratamentos médicos.
Nossos profissionais estão preparados para avaliar cada caso de forma individual e refutar as negativas indevidas dos planos de saúde, garantindo que cada paciente tenha seus direitos cumpridos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o procedimento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
