Pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC) têm direito de receber o venetoclax (Venclexta®) totalmente custeado pelos planos de saúde para o tratamento da doença sem restrições e para outros tipos de leucemia, inclusive, independente do que diz a ANS
Jurisprudência em todo Brasil tem determinado que planos de saúde forneçam o venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC).
As decisões desconsideram o que diz o plano de saúde sobre a cobertura contratual, pois este é um medicamento que deve ser fornecido sem restrições por todos os convênios quando houver indicação médica.
Segundo o professor e advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil.
E a Justiça já confirmou em diversas sentenças - incluindo em processos deste escritório de advocacia - o direito dos segurados de receber a medicação totalmente custeada pelas operadoras.
Portanto, se o seu plano de saúde se recusa a fornecer o venetoclax (Venclexta®), continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
Vá direto ao ponto:
O que diz a bula do venetoclax (Venclexta®)?
Por quais motivos os planos de saúde negam o fornecimento do venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica sem restrições?
O rol da ANS pode ser usado para limitar o acesso dos segurados ao tratamento recomendado pelo médico?
O que define a cobertura obrigatória do venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica sem restrições?
O que devo fazer se meu convênio se recusar a cobrir o venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica sem restrições?
É muito demorado para conseguir o venetoclax através da Justiça?
Em bula, o venetoclax, comercialmente conhecido como Venclexta®, é indicado para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC), porém com algumas restrições.
De acordo com a recomendação da bula, este medicamento deve ser usado para tratar pacientes adultos que tenham a leucemia linfocítica crônica (LLC):
Além disso, pode ser indicado pelo médico para outros tratamentos, como da síndrome mielodisplásica. Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off-label (fora da bula) e, mesmo nestes casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir este medicamento sempre que indicado pelo médico.
Trata-se de um desrespeito por parte da ANS e de uma má-interpretação da lei.
Apesar de estar previsto em bula para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC), o venetoclax (Venclexta®) é negado pelos planos de saúde quando indicado para pacientes que não atendem às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Isto porque o venetoclax foi incluído pela ANS em seu Rol de Procedimentos e Eventos apenas para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que tenham recebido pelo menos uma terapia prévia.
Com isso, criou uma limitação para o tratamento de outros tipos da doença, como para pacientes que sejam indicados em primeira linha com tal medicação, abrindo brecha para os convênios se recusarem a fornecer o medicamento sempre que indicado para um quadro clínico diferente do listado em seu rol.
A ANS, no caso, tenta substituir o médico na indicação do tratamento, mas isto é ilegal. O advogado Elton Fernandes afirma ainda que esta conduta é abusiva.
Segundo ele, apesar de não atender às diretrizes da ANS, o venetoclax deve ser coberto por TODOS os planos de saúde sempre que houver indicação médica para o tratamento da leucemia linfocítica crônica sem restrições, conforme aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Inclusive, a própria Anvisa reconhece que o médico, por um avanço da ciência, pode até mesmo contrariar a bula sem que isto se configure necessariamente como um tratamento experimental.
“O venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) está, sim, na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde e a simples indicação deveria garantir a todo e qualquer paciente o acesso à droga, mas a ANS passou a exigir condições que nem sempre o paciente cumpre e, então, o caminho é buscar socorro na Justiça”, defende o advogado.
Por trás da negativa dos planos de saúde ao fornecimento do venetoclax para o tratamento da leucemia linfocítica crônica está o fato de este ser um medicamento de alto custo.
O Venclexta é comercializado em comprimidos de 10 mg, 50 mg e 100 mg, e cada caixa com 120 comprimidos de 100 mg pode custar até R$ 63 mil.
Entretanto, Elton Fernandes reforça que o valor elevado da medicação não interfere, de modo algum, na obrigação que o convênio tem de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica.
“Costumamos dizer que o plano de saúde sempre cobre tudo, menos o que ocorreu. A verdade é que sendo um medicamento caro eles tentam, o tempo todo, desobrigar o plano a custear. Contudo, basta que haja prescrição médica e é possível buscar o custeio do medicamento na Justiça”, salienta o professor e advogado.
De forma alguma. Como bem lembra o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir e não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“A ANS não pode se desvirtuar do seu papel central, que é o de regular o setor e coibir abusos dos planos de saúde. A função da ANS é primordialmente esta, mas infelizmente o que se vê, na prática, são consumidores tendo que ir à Justiça em busca de tratamento para o câncer”, relativiza o advogado.
Mas, veja, mesmo que o tratamento indicado por seu médico de confiança não esteja no rol da ANS ou, então, não atenda às suas Diretrizes de Utilização Técnica, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica, ainda mais quando o profissional justificou a indicação terapêutica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. O rol é um guia, uma espécie de baliza, mas na prática só o médico sabe o que é melhor ao paciente", defende Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o grande critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você”, enfatiza.
O venetoclax (Venclexta®) tem registro sanitário desde 2016, inclusive, com indicação de uso para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) sem restrições.
Por isso, não há o que se questionar sobre a obrigação de cobertura pelos planos de saúde.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Portanto, não se contente com a recusa do plano de saúde. Lute por seu direito ao tratamento da leucemia linfocítica crônica com o venetoclax.
Não aceite a recusa do seu plano de saúde.
Se seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - lhe recomendou o uso do venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC), você tem direito de recebê-lo totalmente custeado pelo convênio.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, detalha Elton Fernandes.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que garantiu a um paciente com leucemia linfocítica crônica (LLC) o tratamento com o venetoclax totalmente custeado pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura do medicamento Venclexta (Venetoclax) para tratamento de Leucemia Linfonóide Crônica, sob o fundamento de exclusão do Rol da ANS e contratual – Cobertura devida – A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente – Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP – Obrigatoriedade de cobertura à medicação antineoplástica de uso domiciliar - Jurisprudência consolidada do STJ – Dano moral – Exclusão - Negativa fundada em justificada controvérsia contratual – Com a divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do STJ, gerada especialmente pelo julgamento do REsp 1733013/PR, que entendeu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não pode ser caracterizado como relação exemplificativa, a recusa de cobertura que causa o dano moral indenizável, é somente a expressamente prevista no contrato, por não haver dúvida na sua interpretação - Recurso provido em parte.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Insurgência com relação à decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante, fornecer o medicamento "Venetoclax" na proporção de 250 mg, uma vez ao dia por 28 dias a cada ciclo, para o tratamento de Leucemia Mielóide Aguda, subtipo M5 (CID C92.0 - Câncer sob pena de multa diária pelo descumprimento. Negativa de cobertura fundada na alegação de impossibilidade de cumprimento da obrigação imposta. Cobertura obrigatória, nos termos do artigo 12, I, c, e II, g da Lei 9656/98. Decisão mantida. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Autora diagnosticada com leucemia linfocítica crônica – Necessidade de submeter-se a tratamento com medicamento denominado Venetoclax - Recusa da ré de fornecê-lo sob o argumento de não constar no rol da ANS e ser de uso domiciliar – Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Inteligência da Súmula 102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde a fim de obter o Venetoclax (Venclexta®), você precisará providenciar alguns documentos essenciais ao processo:
Depois de reunir essa documentação, contrate um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, orienta Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, é possível obter o venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pouquíssimo tempo através da Justiça.
O advogado explica que isto é possível porque esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
A liminar é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do venetoclax (Venclexta®) para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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