Plano deve ressarcir valores gastos com tratamento de câncer

Confira decisão judicial que determinou que plano de saúde devolva valores gastos com  com tratamento de câncer a um paciente

Um paciente que pagou R$28.550,00 para realização de uma cirurgia solicitou na Justiça o reembolso do valor gasto com o tratamento do câncer. E obteve na Justiça o direito a ser reembolsado integralmente pelos gastos que teve, não podendo o plano de saúde limitar os valores de ressarcimento.

O plano de saúde afirmou que não cobria aquele tratamento e, na ação judicial, o Juiz entendeu que deveria haver o cobertura integral, ou seja, o reembolso de R$28.550,00 que o paciente gastou em seu tratamento, mesmo fora do rol da ANS.

Acompanhe decisão que estabelece o reembolso por parte do plano de saúde:

Em que pese a afirmação da ré, no sentido de que observou o contrato, sua alegação é genérica, não indicando o critério de cálculo para ressarcimento, tampouco eventual valor máximo estipulado e a existência de cláusula contratual restritiva, clara e destacada ao consumidor. Posto isso, e considerando tudo o mais que dos autos consta JULGA-SE PROCEDENTE o pedido formulado pelo autor  para CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 24.707,00, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.

Quanto a isso, veja que esta decisão não única, acompanhe outra:

SEGURO-SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA - Despesas de cirurgia realizada em caráter particular pelo autor – Tratamento cirúrgico da "cistite actínica hemorrágica" secundária à radioterapia prostática – Reembolso parcial (R$ 3.572,12) - Pretensão do autor ao reembolso do valor complementar (R$ 17.927,88) - Alegação da ré de que procedeu ao reembolso nos limites contratuais, calculado com a fórmula existente no contrato – Base de cálculo utilizado pela ré para o reembolso complexo e desprovido de clareza ("VR = Quantidade de US x Múltiplo de Reembolso x Valor da USR") – Demonstrativo de cálculo complexo e obscuro (fls. 342) - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC) – Complementação do reembolso devido – A ré, no entanto, não deve ser compelida a custear outros tratamentos que se fizerem necessários ao tratamento do câncerde próstata, pois caracterizaria condenação condicional – Violação ao disposto no art.  492 do CPC/2015 - Sucumbência recíproca – Rateio das custas e despesas processuais - Honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, vedada a compensação, devidos por ambas as partes, ao patrono da parte adversa – RECURSO PROVIDO

O advogado e especialista em direito da saúde, Elton Fernandes, afirma que o paciente que pagar despesas e não obtiver o reembolso por ausência de cobertura contratual porque o procedimento não é coberto ou porque está fora do rol da ANS, poderá consultar advogado especialista em ação contra plano de saúde a fim de obter o ressarcimento integral das despesas.

O consumidor que teve reembolsado um valor menor do que aquele que de fato deveria ser restituído poderá ingressar com ação judicial para reaver o percentual do reembolso e, se o caso, exigir inclusive a correção do reembolso. 

O consumidor poderá receber o reembolso INTEGRAL das despesas médicas, já que é dever do contrato elaborado pelo plano de saúde ter índice claro e ser bastante transparente sobre a fórmula de calcular o reembolso.