Reembolso do tratamento do câncer pelo plano de saúde: tudo o que você precisa saber

Saiba como funciona o reembolso do tratamento de câncer pelo plano de saúde, quando é possível e como a Justiça pode determinar o atendimento imediato

Se você precisou arcar com os custos do tratamento de câncer por conta própria porque a operadora negou a cobertura, é natural que esteja se perguntando: posso pedir reembolso ao plano de saúde?

E, se sim, em quais situações o reembolso é realmente um direito garantido?

A busca por reembolso de tratamento de câncer pelo plano de saúde é uma realidade enfrentada por muitos pacientes no Brasil.

Seja por negativa injusta da operadora, seja por urgência no início do tratamento, não são raros os casos em que a pessoa acaba pagando do próprio bolso, com a esperança de ser ressarcida depois — e nem sempre isso acontece.

A boa notícia é que, mesmo diante da recusa do plano, a Justiça pode permitir o acesso ao tratamento, sem a necessidade de pagamento antecipado pelo paciente.

Também existem situações em que o reembolso é possível, desde que sejam observadas certas condições previstas em lei ou no contrato do plano de saúde.

Neste artigo, você vai entender:

• Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar o tratamento de câncer;
• Quais são os direitos do paciente diante da negativa de cobertura;
• Como agir para evitar prejuízos e obter o tratamento com segurança jurídica.

Se você está lidando com essa situação, este artigo pode esclarecer suas dúvidas e mostrar os caminhos legais disponíveis para obter o que é seu por direito. Continue a leitura!

Por que você precisa do reembolso do plano de saúde para tratamento do câncer?

Antes de mais nada, é importante entender o motivo pelo qual o reembolso está sendo solicitado ao plano de saúde.

Você pediu a cobertura do tratamento do câncer ao plano de saúde e teve sua solicitação negada? Ou optou por pagar o tratamento de forma particular sem consultar a operadora? 

Essa diferenciação é fundamental, pois impacta diretamente na possibilidade de obter o reembolso.

Nos casos de urgência ou emergência, o reembolso é obrigatório, já que o beneficiário não pôde utilizar a rede credenciada. Fora dessas situações, a obrigatoriedade depende das condições estabelecidas no contrato do plano de saúde.

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Negativa de cobertura: é possível conseguir o tratamento sem pagar antes?

Se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento de câncer, você pode recorrer à Justiça e conseguir uma decisão que obrigue a operadora a autorizar o tratamento imediatamente — ou seja, sem precisar pagar do próprio bolso antes e depois tentar reembolso.

A legislação brasileira determina que tratamentos com respaldo científico devem ser cobertos pelos planos de saúde, mesmo que não estejam listados no rol da ANS ou mesmo após uma negativa da operadora.

Por isso, se você tiver a solicitação médica em mãos e uma negativa por escrito do plano, um advogado especialista em Saúde pode entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, que costuma ser analisada com urgência.

No entanto, se você já pagou pelo tratamento do câncer, confira a seguir os critérios para solicitar o reembolso pelo plano de saúde.

Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?

O reembolso ocorre quando o paciente utiliza serviços fora da rede credenciada do plano, seja por casos de urgência ou emergência ou previsão de livre escolha em contrato. Comumente, o valor reembolsado é calculado com base na tabela de preços do plano, que geralmente é inferior ao valor pago pelo paciente.

Regras gerais para reembolso pelo plano de saúde

• Prazo para solicitar: o beneficiário tem até 12 meses para solicitar o reembolso após a utilização do serviço.
• Prazo para pagamento: a operadora tem até 30 dias para efetuar o reembolso após a apresentação dos documentos necessários.
• Documentação necessária: comprovantes de pagamento, como notas fiscais ou recibos, são alguns documentos exigidos para solicitar o reembolso.

Quem tem direito ao reembolso pelo plano de saúde?

Existem dois cenários principais em que o reembolso do tratamento do câncer pode ser viável pelo plano de saúde:

1. Solicitação prévia negada: Caso você tenha solicitado a cobertura do tratamento ao plano de saúde e a operadora tenha recusado, existe a possibilidade de obter o reembolso, porém, é comum que seja necessário entrar na Justiça. 
2. Contrato com direito à livre escolha: Algumas apólices permitem que o beneficiário escolha qualquer local para realizar o tratamento e, posteriormente, peça o reembolso. Nesse caso, o valor mínimo do reembolso deve corresponder ao que a operadora gastaria caso o tratamento fosse feito na rede credenciada.

Se você estiver em qualquer um desses cenários, é essencial buscar ajuda de um advogado especialista em planos de saúde para uma análise detalhada do seu caso.

O principal gargalo: falta de solicitação prévia

Um dos maiores problemas enfrentados por pacientes é não ter feito a solicitação prévia de cobertura ao plano de saúde. Muitas pessoas, no desespero, pagam pelas despesas de forma particular acreditando que depois poderão solicitar o reembolso.

No entanto, se o contrato do plano de saúde não prevê o direito ao reembolso em situações de livre escolha, conseguir esse valor pode ser difícil.

Assim, antes de realizar qualquer pagamento, é essencial solicitar a cobertura e guardar provas dessa solicitação, caso ela seja negada. Isso aumenta significativamente as chances de sucesso em uma eventual ação judicial.

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O que fazer se o plano de saúde negar o reembolso?

Se o seu pedido de reembolso pelo tratamento de câncer foi negado, não significa que tudo está perdido. Veja o que você pode fazer para tentar reverter essa decisão:

1. Verifique o motivo da negativa: leia o contrato do seu plano e veja por que o reembolso foi recusado. Pode ter sido por falta de documentação, carência ainda em vigor, realização fora da rede credenciada ou alegação de que o procedimento não é coberto. Dica: Tenha em mãos todos os comprovantes de pagamento, laudos médicos e a negativa por escrito.
2. Peça uma nova análise à operadora: entre em contato com o plano de saúde e solicite uma revisão da decisão. Explique sua situação, apresente os documentos e diga por que acredita que o reembolso é devido. Importante: registre todos os contatos, anote protocolos, datas e nomes dos atendentes.
3. Acione a ANS: se a operadora não resolver, você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A agência pode intermediar o conflito e verificar se o plano está descumprindo a lei.
4. Avalie entrar com ação judicial: caso o impasse continue, a saída pode ser uma ação judicial. Um advogado especialista em planos de saúde pode analisar o seu caso e pedir que a Justiça determine o reembolso ou até mesmo a cobertura imediata do tratamento. A boa notícia: isso pode ser feito online, com agilidade, e o prazo para entrar com a ação costuma ser de até 10 anos.
5. Mantenha tudo organizado: guarde todos os documentos (notas fiscais, receitas, laudos, e-mails, protocolos). Isso faz toda a diferença em qualquer uma das etapas — seja para um novo pedido ao plano de saúde ou para uma ação judicial.

Quando vale a pena entrar com ação judicial?

Às vezes, pagar pelo tratamento do câncer e solicitar o reembolso ao plano de saúde não é a solução mais eficaz. Se houve negativa de cobertura ou o plano dificultou o acesso à rede credenciada, entrar com uma ação judicial pode ser a solução mais eficiente.

Muitos casos podem ser resolvidos com ações judiciais para que o plano de saúde custeie as despesas diretamente. Além disso, todo o processo judicial hoje pode ser feito de forma online, incluindo audiências, o que torna tudo mais rápido e acessível.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

O papel do advogado especialista em reembolso

Um advogado especialista em planos de saúde desempenha um papel crucial em situações como essas. Ele pode atender você online, analisar seus documentos, ouvir sua história e, se necessário, encaminhar a ação judicial ao fórum de forma eletrônica.

Além disso, ele pode calcular quanto o plano de saúde gastaria se o tratamento fosse feito na rede credenciada, para garantir que o valor do reembolso esteja de acordo.

Logo, converse com um profissional antes de tomar qualquer decisão financeira e sempre procure manter provas das negativas de cobertura. Com orientação especializada, você poderá lutar para que seus direitos sejam respeitados.

O reembolso do tratamento de câncer pelo plano de saúde pode sim ser um direito do paciente — mas exige atenção a detalhes do contrato e das regras legais. Em muitos casos, é possível conseguir a autorização para o tratamento pela Justiça, sem precisar pagar antes, o que é fundamental para quem está lidando com um diagnóstico tão delicado.

Antes de tomar qualquer decisão, procure orientação jurídica, evite agir por impulso e mantenha provas de tudo. O mais importante é garantir o tratamento de forma segura, legal e sem sobrecarga financeira desnecessária. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em planos de saúde.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >