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Entenda como obter a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea pelo plano de saúde, ainda que a operadora se recuse a custear o procedimento
A medicina evoluiu a cada dia buscando formas de tratamentos que geram mais benefícios para os pacientes.
E, especialmente quando falamos do tratamento do câncer, a utilização de terapias direcionadas visa combater o tumor sem prejudicar tecidos saudáveis ao redor, por exemplo.
Uma delas é a Radioterapia Estereotáxica Corpórea, um tipo de radioterapia que utiliza feixes de radiação de alta energia para destruir com precisão tumores.
Através dessa técnica, a radiação é entregue de múltiplos ângulos e com alta precisão, minimizando o dano aos tecidos normais circundantes.
A Radioterapia Estereotáxica Corpórea - Stereotactic Body Radiation Therapy, ou SBRT, em inglês -, é utilizada, especialmente, para tratar tumores localizados e de pequeno porte.
Entre suas indicações, a SBRT serve para o tratamento de cânceres de pulmão, próstata, fígado, pâncreas e outros órgãos, bem como metástases ósseas e cerebrais.
Porém, apesar de sua importância, muitos pacientes encontram dificuldade em conseguir o custeio desse procedimento pelos convênios médicos.
E a dúvida que surge é: como obter a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea pelo plano de saúde?
Vale ressaltar que estamos falando de um tratamento de alto custo, cujo valor total varia de R$ 20 mil a R$ 60 mil, aproximadamente.
Ou seja, fora das possibilidades financeiras da maior parte dos pacientes em tratamento contra o câncer.
Mas, neste artigo, vamos te ajudar a entender como ter o custeio da Radioterapia Estereotáxica Corpórea pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, as orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, e entenda como lutar pelo direito ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
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Imagem de Drazen Zigic no Freepik
A Radioterapia Estereotáxica Corpórea é um tipo de tratamento de radioterapia conformacional avançada que utiliza feixes de radiação de alta energia.
Diferente da radioterapia convencional, ela permite direcionar e destruir com precisão tumores e outras anormalidades no corpo.
Através dela, a radiação é entregue de múltiplos ângulos com alta precisão, minimizando dano aos tecidos normais e circundantes.
Também conhecida como SBRT - a sigla de seu nome em inglês, Stereotactic Body Radiation Therapy -, essa técnica é especialmente útil para tratar tumores localizados e de pequeno porte.
Além disso, a Radioterapia Estereotáxica Corpórea permite a entrega de doses mais altas de radiação em menos sessões, em comparação à radioterapia convencional.
Os principais benefícios da Radioterapia Estereotáxica Corpórea, sobretudo em relação à radioterapia convencional são:
Porém, vale ressaltar que a decisão pelo método de radioterapia mais indicado ao paciente é de responsabilidade do médico oncologista que o acompanha.
Para a SBRT, por exemplo, a equipe médica avalia a localização, o tamanho do tumor, o estágio da doença e a saúde geral do paciente. Até porque nem todos os pacientes são candidatos adequados a esse tipo de tratamento.
A Radioterapia Estereotáxica Corpórea (SBRT) é indicada para o tratamento de diversos tipos de câncer e condições, especialmente quando o tumor é pequeno, localizado e de difícil acesso por meio de cirurgia ou outras modalidades de tratamento.
Algumas das principais indicações da SBRT incluem:
E mais, a Radioterapia Estereotáxica Corpórea pode ser recomendada para tratar outros tipos de câncer e condições, como tumores renais, tumores de cabeça e pescoço e tumores ginecológicos, dependendo do caso específico.
Ela pode ser usada como tratamento primário, adjuvante (após a cirurgia) ou paliativo para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Atualmente, o preço do tratamento com a Radioterapia Estereotáxica Corpórea pode variar de R$ 20 mil a R$ 60 mil.
O valor, no entanto, depende do número de sessões necessárias. Além disso, o custo pode variar dependendo da clínica, localização e complexidade do tratamento.
De todo modo, estamos falando de um tratamento de alto custo, cuja cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para o paciente com câncer.
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Sim. A Radioterapia Estereotáxica Corpórea deve ser coberta pelos planos de saúde sempre que for recomendada pelo médico para o tratamento do paciente com câncer.
Este é um procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, faz parte da cobertura obrigatória das operadoras de saúde.
No entanto, apesar disso, ainda é comum pacientes terem o custeio deste tratamento negado pelos convênios médicos.
A justificativa para a recusa, geralmente, é a de que o paciente não atende aos critérios da cobertura estabelecida pela ANS ou de que o contrato não prevê este tipo de tratamento.
Porém, a Lei 9656/98, que rege o setor, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional das Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Ou seja, se o câncer é coberto pelo plano de saúde, a Radioterapia Estereotáxica Corpórea, quando recomendada pelo médico, também deve ser coberta.
Além disso, cabe ao médico que assiste ao paciente determinar qual o tratamento mais adequado para o caso concreto, e não à operadora de saúde.
Portanto, se há prescrição médica fundamentada na ciência para a Radioterapia Estereotáxica Corpórea, é dever do plano cobrir o tratamento.
“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o tratamento é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do procedimento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o tratamento, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir ”, explica o advogado Elton Fernandes.
Se o plano de saúde recusou a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea, é possível recorrer à Justiça para obter o custeio do tratamento.
Mas, note, é essencial que você converse com um advogado especialista em Direito à Saúde para entender as reais possibilidades de seu caso.
Somente este profissional poderá lhe orientar adequadamente a respeito das chances de uma possível ação judicial para obter o custeio da SBRT.
Além disso, ele te ajudará a providenciar os documentos necessários para provar à Justiça a urgência e necessidade do tratamento médico.
Por exemplo, nosso escritório trabalha com plataformas de acesso a estudos científicos que ajudam a balizar a recomendação médica.
Assim como tem acesso à jurisprudência que pode ajudar o juiz a entender o seu direito no caso concreto.
Autor de vários processos que já possibilitaram a pacientes a cobertura da Radioterapia Estereotáxica pelo plano de saúde, o advogado Elton Fernandes explica que é possível buscar o custeio do tratamento pela Justiça.
Confira, a seguir, dois exemplos:
PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura para remédio quimioterápico e para radioterapia estereotáxica fracionada Abusividade Irrelevância da forma e local de aplicação do medicamento quando este corresponde à própria quimioterapia Ilicitude da recusa de procedimento expressamente previsto no rol da ANS Nulidade das cláusulas restritivas de direito e obrigação fundamental inerente à natureza do contrato Obrigação da ré de custear todo o tratamento indicado para o autor reconhecida Sentença mantida RECURSO NÃO PROVIDO.
CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de cobertura de tratamento de "radioterapia estereotáxica fracionada", sob a alegação de ter caráter experimental Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 Dano moral Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada Reconhecimento Manutenção do montante, fixado em R$ 20.000,00 Ratificação dos fundamentos do "decisum" Aplicação do art. 252 do RITJSP/2009 Recurso improvido.
Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde a fim de obter a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea, você precisará basicamente de:
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Invariavelmente, não. Isto porque ações que pleiteiam a liberação de procedimentos médicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada do pleito, justamente pela urgência que se tem em iniciar o tratamento.
Os juízes costumam dar prioridade às ações que são feitas com pedido de liminar, sendo possível se ter uma decisão da Justiça em poucos dias.
E, caso a liminar seja deferida em favor do paciente, o plano de saúde pode ser obrigado ainda no início do processo a custear a Radioterapia Estereotáxica Corpórea.
Desse modo, o paciente pode ter o tratamento de que necessita enquanto o processo tramita.
Vale destacar, no entanto, que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada ao final do processo. Confira, no vídeo abaixo, mais detalhes sobre esta ferramenta jurídica a partir das explicações do Dr. Elton Fernandes:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, é possível realizar a Radioterapia Estereotáxica Corpórea também pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, há algumas particularidades que precisam ser entendidas, nesse caso.
A Radioterapia Estereotáxica Corpórea foi incluída pelo Ministério da Saúde, em 2018, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS.
No entanto, essa inclusão foi específica para o tratamento de tumores de pulmão e fígado. Desse modo, é comum o SUS negar o custeio desse procedimento para outros tipos de câncer.
Neste caso, também é possível recorrer à Justiça para obter a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea pelo SUS. Mas o processo é um pouco diferente da ação contra o plano de saúde.
Primeiro, o relatório médico deve explicar que não existe outra terapia disponível no SUS equivalente ou que traga os mesmos benefícios que a SBRT.
Segundo, o paciente deve comprovar que não dispõe de recursos financeiros para arcar com o custo do tratamento.
Por isso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o SUS para te orientar.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da Radioterapia Estereotáxica Corpórea pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir o procedimento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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