Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?

Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?

PL 2033, que torna o rol da ANS exemplificativo, foi sancionado no final de setembro e derruba caráter taxativo imposto pelo STJ

 

Muito tem se falado sobre a sanção do PL 2.033, que tornou o rol da ANS exemplificativo a partir da publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União. Mas, de fato, o que muda na cobertura dos planos de saúde com a nova lei?

A partir de agora, os planos de saúde serão obrigados a cobrir exames e procedimentos médicos que não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Anteriormente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia conferido ao rol da ANS o caráter taxativo. Ou seja, as operadoras estavam obrigadas a cobrir apenas tratamentos incluídos na listagem da agência reguladora.

No entanto, o PL 2033 foi proposto na Câmara dos Deputados justamente para derrubar a decisão do STJ e tornar o rol da ANS exemplificativo. Aprovado pelos deputados e, posteriormente, pelo Senado, o PL seguiu para sanção presidencial.

E, agora, o caráter consultivo da listagem tornou-se lei, valendo para todo o território nacional.

Esta é uma vitória de toda sociedade, que fez grande pressão para a aprovação do rol da ANS exemplificativo tanto no Congresso Nacional quanto pelo presidente Jair Bolsonaro. Porém, ainda restam muitas dúvidas dos consumidores sobre como fica a cobertura dos planos de saúde.

E, para esclarecê-las, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica o que muda, de fato, com a nova lei que torna o rol da ANS exemplificativo. Confira!

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Rol da ANS exemplificativo

Foto: Agência Brasil

O que diz a nova lei, que torna o rol da ANS exemplificativo?

A Lei 14.454 revalida a antiga redação do artigo 3 da lei 9.961/00, de que o rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.

Para isto, a norma exige o cumprimento de um dos seguintes critérios:

  1. a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
  2. b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Reajuste do plano de saúde 2023/2024

O que muda, na prática, com o rol exemplificativo da ANS?

Na prática, os planos de saúde deverão cobrir medicamentos, exames e procedimentos ainda não listados no rol da ANS.

Mas, para obter a autorização das operadoras, os pacientes deverão apresentar um relatório clínico detalhado, que justifique a recomendação médica para tal tratamento com evidências científicas de sua eficácia.

Isto significa dizer que a prescrição deverá ser bem elaborada, inclusive com a indicação de estudos científicos que balizam a recomendação médica. Por isso, se você necessita de um tratamento que não está no rol da ANS, peça que seu médico faça um relatório completo.

É importante também que ele detalhe seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento, exame ou procedimento fora do rol da ANS é necessário e urgente ao seu caso.

Rol da ANS e a cobertura dos planos de saúde

Imagem de pressfoto em Freepik

E, se mesmo assim a operadora negar o seu pedido, poderá entrar com uma ação judicial para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o tratamento fora do rol da ANS.

Neste caso, é fundamental que você tenha a assessoria de um advogado especialista em Direito à Saúde, inclusive para auxiliar no embasamento científico da recomendação médica.

Nos nossos processos, por exemplo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vêm sendo adotados. Tanto que, há anos, assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.

A Justiça fará valer o rol exemplificativo da ANS?

Sim. Desde a sanção presidencial, o rol exemplificativo da ANS passou a ser lei, ou seja, uma norma válida para todo o território nacional. Portanto, todos os tribunais do Brasil pautarão suas decisões no cumprimento da Lei 14.454.

Antes mesmo da sanção presidencial, o PL 2033 já gerava efeitos no campo jurídico. Dois dias após sua aprovação no Senado Federal, apareceu na discussão de uma decisão judicial.

Na sentença, a desembargadora relatora Jaqueline Calábria de Albuquerque, da 10ª Câmara do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, citou o PL sobre o rol exemplificativo da ANS como fundamento de sua argumentação em favor de um segurado de plano de saúde, conforme informou o portal Migalhas.

“Não se pode esquecer que o ordenamento jurídico brasileiro está na iminência de se conformar aos interesses da consumidora recorrente, pois o Senado Federal aprovou no dia 29/8/22 o projeto de lei (PL 2.033/22), proveniente da Câmara dos Deputados e que agora segue para sanção presidencial, que, em suma, obriga a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos fora do rol da ANS, conforme notícia veiculada no sítio eletrônico do próprio Senado”, referiu na sentença.

Além do mais, esta não foi a primeira sentença favorável à cobertura de procedimentos fora do rol da ANS após a decisão do STJ sobre o rol taxativo. Em julgamentos recentes, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, considerou justamente o caráter não vinculante da decisão do STJ acerca do rol taxativo em favor dos consumidores. Desse modo, autorizou a realização de tratamentos e procedimentos que estão fora da lista da ANS.

PL 2033 rol da ANS exemplificativo

Imagem de Freepik

O rol da ANS exemplificativo vale para todos os planos de saúde?

Sim. Como estamos falando de uma lei, a norma vale para todos os planos de saúde em todo território nacional. Não importa se é uma seguradora, um plano de saúde, uma empresa pequena ou grande. Toda e qualquer empresa que tenha registro na ANS têm que respeitar a Lei 14.454.

Ou seja, a norma vale para todas as operadoras de saúde - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Vivest, Assim Saúde, Hap Vida, Cabesp, Notredame, Intermédica, Bio Saúde, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, APS ou qualquer outra - assim como para contratos individuais, familiares, empresariais e coletivos por adesão.

Tudo o que o médico prescrever o plano de saúde terá que pagar?

Não. Os planos de saúde são obrigados a pagar apenas tratamentos com embasamento científico e que não tenham sido excluídos da lei.

Isto porque a norma vigente não prevê a cobertura de alguns tipos de tratamentos, como de caráter estritamente estético ou medicamentos importados que não tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por exemplo.

Por outro lado, o advogado Elton Fernandes ressalta que muitos tratamentos que antes eram negados pelos planos de saúde terão que ser cobertos. Um exemplo é a cirurgia pelo método robótico, para a qual há comprovação científica da sua eficácia frente ao método tradicional previsto no rol da ANS.

“Como a lei está dizendo que deve haver comprovação científica, esse tratamento, por exemplo, é cientificamente mais recomendado, sobretudo em alguns casos mais delicados”, explica.

O que possibilitou a aprovação do PL 2.033?

A aprovação do PL 2.033 no Congresso Nacional e a sanção presidencial atenderam à pressão popular para que o caráter taxativo imposto pelo STJ fosse derrubado.

Atualmente, 49 milhões de brasileiros utilizam planos de saúde e aguardavam a decisão do presidente Jair Bolsonaro sobre o rol exemplificativo.

Nas redes sociais, por exemplo, consumidores e entidades utilizaram a hashtag #pl2033sancionapresidente para pressionar pela aprovação da matéria.

Rol da ANS planos de saúde

Imagem de creativeart em Freepik

Chegou-se a cogitar, inclusive, que Bolsonaro optaria por favorecer os empresários em detrimento dos consumidores. De acordo com reportagem do UOL, Bolsonaro estaria mais inclinado a vetar a obrigação dos planos de saúde de cobrir procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS, mesmo diante da comprovação científica de sua eficácia.

A matéria cita que interlocutores próximos ao presidente sinalizaram que havia dúvidas sobre qual decisão provocaria mais danos políticos às vésperas das eleições. Contudo, decidiu por sancionar o PL 2033 sem vetos.

No entanto, assim que o PL foi aprovado no Congresso, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, alertou que o presidente Jair Bolsonaro deveria sancioná-lo, justamente por conta da pressão popular próxima das eleições, o que se confirmou.

“Tenho a expectativa de que, agora, o presidente sancione o PL 2033, porque estamos em meio a uma campanha eleitoral e, caso ele vete, isso abalaria a sua credibilidade e popularidade”, afirmou o advogado, na época.

Elton Fernandes lembrou, ainda, que quando o presidente vetou, por exemplo, a lei dos quimioterápicos orais no ano passado, não havia muita atenção à pauta nem uma campanha eleitoral. Por isso, tal fato não se repetiria agora, justamente por conta da pressão popular em torno do rol da ANS exemplificativo no momento de eleições.

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Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

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