A regra geral é a seguinte: o consumidor paga um determinado valor ao plano de saúde para ter uma rede de atendimento credenciada à disposição.
No entanto, e quando o paciente não utiliza a rede credenciada: o plano de saúde deve cobrir?
Embora existam regras regulamentando a atividade dos convênios médicos no país, algumas exceções legais permitem que o atendimento fora da rede credenciada seja custeado pelos planos de saúde.
Mas, em quais casos isso é possível?
O atendimento fora da rede credenciada pode ser realizado, basicamente, em duas ocasiões: casos de urgência/emergência e quando a rede não atende ao que o paciente necessita.
Quer saber mais detalhes sobre quando os planos de saúde são obrigados a custear atendimento fora da rede de profissionais, clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais credenciados?
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O plano de saúde pode ser obrigado a custear atendimento fora da rede credenciada em casos de urgência (não há risco de morte, mas pode evoluir para complicações mais graves) e emergência (há risco imediato de morte ou lesão irreparável).
“Nesse caso, é possível pleitear que o plano de saúde pague, no mínimo, aquilo que ele pagaria dentro da rede credenciada”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
Por exemplo: é o caso do paciente que, em decorrência da gravidade da situação, não conseguiu fazer a utilização da rede credenciada ao plano de saúde e se viu obrigado a buscar auxílio em local particular, sem ligação com o convênio médico.
Além dos casos de urgência e emergência, quando o paciente não encontra prestador de serviço adequado para sua necessidade dentro da rede credenciada ao plano, o atendimento fora da rede credenciada também deve ser pago pelo plano de saúde.
“A segunda possibilidade de atendimento fora da rede credenciada é quando inexiste tratamento dentro da rede, é quando o paciente não consegue realizar o atendimento na rede credenciada não porque não quer, mas porque ou não existe tratamento dentro da rede ou porque não existe qualquer prestador que possa atendê-lo”, informa o advogado Elton Fernandes.
Nesses casos, é possível pedir, na Justiça, inclusive a cobertura direta do tratamento fora da rede credenciada e pleitear que o plano de saúde pague, eventualmente, um prestador particular.
Acompanhe algumas decisões judiciais confirmando que os planos de saúde devem reembolsar/custear atendimentos realizados fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência ou ausência de profissional/estabelecimento adequado na rede credenciada:
Tutela antecipada. Plano de saúde. Cobertura. Prostato vesiculectomia radical robótica. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Existência de indicação médica. Abusividade na negativa, em princípio. Súmula 102 do TJ/SP. Precedentes da Câmara. Procedimento (Robô da Vinci) já utilizado há tempo considerável no país. Obrigação de custeá-lo ou garantir o atendimento em prestador não credenciado na hipótese de ausência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. Recurso provido.
Obrigação de fazer – Tratamento quimioterápico – (...) Descredenciamento da clínica que fornece o tratamento requerido pelo autor – Ausência de comunicação ao beneficiário do plano –Falta de demonstração da existência de outros prestadores credenciados – Dever de custear o tratamento do autor mantido – Fixação de juros sobre os honorários advocatícios – Descabimento – Recurso parcialmente provido.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – Pretensão de acolhimento para fins modificativos – Autor pretende a modificação do julgado para que a ré reembolse integralmente o tratamento do autor, fora de rede - Indicação de tratamento multidisciplinar – Ré que ofereceu tratamento por método diverso daquele prescrito pelo médico – Nesse caso, deve reembolsar o beneficiário pelo custo integral – Somente nos casos em que o plano de saúde oferece o tratamento pelo método indicado e o paciente opta por atendimento fora da rede é que o reembolso deve ser até o limite do contrato – Efeitos modificativos que se acolhem - Embargos acolhidos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de atendimento fora da rede credenciada pelo plano de saúde, consulte agora mesmo um advogado especializado em ações contra planos de saúde e Direito à Saúde e saiba mais detalhes!
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde realiza assessoria jurídica online e presencial em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, ações contra SUS e seguradoras, casos de reajuste abusivo, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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