Plano de saúde com coparticipação: entenda como funciona essa modalidade

Plano de saúde coparticipativo: especialista em planos de saúde fala sobre esse tipo de contrato, explica como funciona a cobrança de coparticipação e orienta sobre os direitos dos consumidores

De acordo com a "Pesquisa de Benefícios de Saúde e Bem-Estar 2024”, feita pela corretora Pipo Saúde com 800 mil trabalhadores de 536 empresas, houve um aumento no número de empresas que adotam o plano de saúde empresarial com coparticipação, indo de 52% em 2023 para 65% em 2024.

Mas, para os consumidores, será que essa mudança é benéfica? Como funcionam os planos de saúde com coparticipação? Quais são os direitos dos pacientes que possuem plano de saúde empresarial com coparticipação?

Responderemos a todas estas questões neste artigo. Continue a leitura e entenda:

O que é plano de saúde com coparticipação
Como funciona plano de saúde com coparticipação
Como é cobrada a coparticipação
Como fica a coparticipação em internação psiquiátrica?
E a coparticipação sobre medicamentos, como funciona?

Acompanhe a seguir!

Coparticipação do plano de saúde

O que é plano de saúde com coparticipação

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou tratamento: além da mensalidade, é pago um valor quando se faz uso dos serviços prestados pelo plano de saúde.

No plano de saúde coparticipativo, a cobrança de coparticipação é legal desde que esteja claramente definida no contrato e que o valor cobrado, no final das contas, não impeça que o consumidor utilize o serviço contratado.

Como funciona plano de saúde com coparticipação

Além de cobrar a mensalidade, o plano de saúde cobra um valor quando o consumidor utilizar os serviços contratados. Na maior parte dos casos, a coparticipação é de 30% sobre o valor do atendimento médico, mas há situações em que as operadoras cobram até 50%.

Como é cobrada a coparticipação

No plano de saúde com coparticipação é cobrado o valor da mensalidade MAIS o valor da coparticipação (valor que pode chegar a 30% do valor de medicamentos, por exemplo, como veremos a seguir).

Se você está se perguntando qual é o valor da coparticipação, saiba que isso pode variar de acordo com a operadora (Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outra), com o contrato e o tipo de serviço realizado.

Como fica a coparticipação em internação psiquiátrica?

Nos últimos anos, a Justiça tem validado a cobrança de coparticipação no plano de saúde a partir do 31º dia de internação psiquiátrica. Muitas vezes, a cobrança chega aos 50%.

Lembre-se que a cobrança de coparticipação deve estar claramente definida em contrato com todos os seus valores, percentuais e limites. Além disso, o valor não pode impedir que o consumidor realize o procedimento ou tratamento necessário.

E a coparticipação sobre medicamentos, como funciona?

A principal preocupação quando se fala em cobrança de coparticipação no plano de saúde é direcionada aos medicamentos de alto custo, como é o caso dos medicamentos imunobiológicos e oncológicos, que pode chegar até 30%.

Ao buscar um plano de saúde, avalie se existe cobrança de coparticipação relacionada ao uso de medicamentos, pois, muitas vezes, o valor cobrado é muito alto e pode impossibilitar o pagamento pelo consumidor.

Tenha sempre em mente que a coparticipação deve estar descrita de maneira clara no contrato, contendo os valores mínimos e máximos cobrados de acordo com o procedimento realizado, e que esse valor não pode impossibilitar o acesso do consumidor ao serviço solicitado.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.