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Quando ocorre o falecimento do titular de um plano de saúde, muitos dependentes ficam inseguros sobre como proceder para a manutenção do contrato.
Afinal, surgem muitas dúvidas se após a morte do responsável direto pelo convênio médico, seus dependentes terão direito de continuar com o serviço.
Neste sentido, é crucial entender o que a legislação brasileira diz sobre a manutenção dos dependentes nesses contratos.
De acordo com o entendimento jurídico predominante, o simples falecimento do titular não autoriza, por si só, o cancelamento automático do contrato dos dependentes, à luz da Lei dos Planos de Saúde, do Código de Defesa do Consumidor e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Não há previsão legal expressa que determine a extinção do vínculo contratual de todos os beneficiários em razão da morte do titular, havendo, ao contrário, disposições que asseguram a possibilidade de continuidade do plano.
Neste artigo, apresentamos as principais regras do setor da saúde que tratam da manutenção dos dependentes após o falecimento do titular, bem como os cuidados necessários diante dessa situação. Acompanhe!
Nos planos de saúde individuais ou familiares, a legislação e as normas regulatórias reconhecem a possibilidade de continuidade do contrato pelos dependentes já inscritos, mesmo após o falecimento do titular.
De modo geral, o óbito do titular não autoriza, por si só, o cancelamento automático do plano de saúde dos dependentes, devendo ser observadas as condições contratuais e as regras estabelecidas pela agência.
Em contratos que preveem cláusula de remissão, é comum que os dependentes tenham direito à manutenção temporária do plano, nas mesmas condições anteriormente contratadas, com isenção do pagamento das mensalidades durante esse período. Encerrado o prazo de remissão, o contrato não é automaticamente extinto.
A própria ANS barrou o cancelamento do plano de saúde após o período de remissão. Veja o que diz a Súmula 13:
1- O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.
Assim, o término da remissão implica apenas o fim da isenção temporária das mensalidades, não representando, por si só, causa válida para o cancelamento do contrato de plano de saúde familiar.
Nos contratos coletivos, sejam eles por adesão ou empresariais, a análise da manutenção dos dependentes exige atenção às regras legais específicas aplicáveis a cada modalidade contratual.
Em algumas situações, as operadoras sustentam a inexistência de vínculo direto entre o dependente e a pessoa jurídica contratante ou a administradora de benefícios.
Contudo, a legislação que regula os planos de saúde prevê a possibilidade de permanência dos dependentes já inscritos, mesmo após o falecimento do titular.
O § 3º do artigo 30 da Lei nº 9.656/98 dispõe que, em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, observadas as condições previstas em lei.
No caso dos contratos empresariais, a manutenção dos dependentes deve respeitar a mesma hipótese legal que autorizaria o titular falecido a permanecer vinculado ao plano.
Assim, se o titular encontrava-se na condição de demitido, o prazo de permanência dos dependentes tende a observar o período a que ele teria direito, que pode variar entre 6 e 24 meses, conforme o tempo de contribuição.
Da mesma forma, quando o titular era aposentado, a continuidade dos dependentes estará sujeita às regras previstas no do artigo 31 da Lei 9656/98.
O falecimento do titular do plano de saúde não implica, de forma automática, a perda da condição de beneficiário pelos dependentes já inscritos no contrato.
A legislação brasileira e as normas regulatórias do setor preveem hipóteses em que os dependentes podem permanecer vinculados ao plano, seja em contratos individuais, coletivos por adesão ou empresariais, desde que observados os requisitos legais e contratuais aplicáveis a cada caso.
Como exemplo, em contratos coletivos por adesão firmados por meio de administradoras de benefícios, a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de manutenção do dependente após o falecimento do titular, mesmo quando o dependente não integra a categoria profissional vinculada ao plano.
Os tribunais têm considerado que o óbito do titular, por si só, não extingue o contrato coletivo por adesão, sendo necessária a análise das condições contratuais e legais, bem como da continuidade do pagamento das mensalidades pelo dependente. Veja um exemplo:
RECURSO – Apelação – Impugnação suficiente dos fundamentos da sentença – Observância do art. 1.010 do Código de Processo Civil – Recurso conhecido. PLANO DE SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Morte do titular – Manutenção da autora como beneficiária do plano de saúde, arcando com o pagamento da mensalidade – Exclusão da autora que caracteriza desvantagem exagerada em seu desfavor – Art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor – Óbito do titular que não extingue o contrato coletivo por adesão – Restituição devida dos valores pagos a maior pela autora – Impossibilidade de prestigiar-se o enriquecimento sem causa – Sentença mantida – Recurso desprovido.
A interpretação dessas situações deve sempre considerar as particularidades do contrato, o tipo de plano e o enquadramento legal aplicável, evitando conclusões automáticas.
Caso a operadora de plano de saúde ou a administradora de benefícios avalie a possibilidade de rescisão do contrato em razão do falecimento do titular, é importante compreender quais são as regras legais e contratuais aplicáveis à situação.
A legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar preveem hipóteses em que os dependentes podem permanecer vinculados ao plano de saúde, desde que observadas determinadas condições, como o tipo de contrato e a assunção das obrigações financeiras.
Em alguns casos, inclusive, pode-se considerar a portabilidade do contrato como uma alternativa. Isso deve ser analisado profissionalmente para determinar se é a melhor opção.
Portabilidade permite a troca de plano de saúde sem o cumprimento de novos períodos de carência, desde que algumas condições sejam atendidas.
No entanto, a avaliação sobre a aplicabilidade dessas possibilidades deve considerar as características específicas do contrato e o enquadramento legal correspondente.
Em caso de dúvida, é recomendável buscar orientação jurídica especializada.
Não é possível afirmar, de forma genérica, que uma ação judicial relacionada à manutenção de plano de saúde seja “causa ganha”. Cada situação deve ser analisada à luz das circunstâncias específicas do contrato, do tipo de plano e da legislação aplicável.
A existência de decisões judiciais favoráveis em casos semelhantes indica que o tema já foi apreciado pelo Poder Judiciário, mas isso não significa que todos os casos terão o mesmo desfecho.
Porém, o resultado de eventual demanda judicial depende de diversos fatores, como a documentação apresentada, as cláusulas contratuais e o entendimento adotado pelo tribunal competente, razão pela qual não é possível antecipar conclusões sobre o êxito da ação.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
