Professor de Direito Médico e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, preparou este guia com tudo o que você precisa saber sobre rescisão unilateral do plano de saúde e como se defender de um cancelamento indevido
Tem sido cada vez mais frequentes as notícias de empresas que foram surpreendidas com a rescisão unilateral de seus planos de saúde pelas operadoras.
Em março deste ano, noticiamos o cancelamento de vários contratos empresariais pela Bradesco Saúde. Logo depois, foi a vez da Unimed, que rescindiu, ao menos, 2 mil planos de saúde empresariais.
Mais recentemente tivemos acesso a avisos prévios de cancelamento enviados pela NotreDame Intermédica a empresas que tinham contratos de assistência médica com ela.
E a dúvida que fica para todos os segurados de planos de saúde empresariais, que hoje são mais de 35 milhões, é: a rescisão unilateral do plano de saúde é legal?
Para responder a esta questão e várias outras que surgem quando tratamos sobre este assunto, preparamos este guia com tudo o que você precisa saber sobre a rescisão unilateral do plano de saúde.
Aqui, abordaremos não somente o cancelamento de planos empresariais, mas também sobre planos de saúde coletivos por adesão, individuais e familiares.
Neste artigo, você encontrará informações sobre:
Também explicaremos o que fazer caso o contrato do plano de saúde seja cancelado indevidamente e se há a possibilidade, por exemplo, de buscar uma indenização por dano moral em caso de rescisão unilateral.
Entenda como o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e demais instâncias têm se posicionado sobre a rescisão unilateral do plano de saúde.
Confira!
De acordo com a legislação do setor, os planos de saúde só podem ser cancelados de forma unilateral pelas operadoras em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias.
No entanto, essa é uma regra que, na prática, vale somente para os contratos individuais e familiares.
Quando falamos de contratos coletivos empresariais ou por adesão, as operadoras entendem que podem rescindi-los a qualquer tempo, bastando que haja um aviso prévio sobre o cancelamento. Para tanto, elas se amparam na Resolução Normativa (RN) 438/2018 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O que ocorre, porém, é que temos que fazer uma distinção entre os contratos empresariais atualmente. Isto porque há muitas famílias que contratam planos de saúde via CNPJ, mas apenas para prover a assistência médica para seus membros.
E esta é uma situação bem diferente de uma grande empresa que contrata o plano de saúde para seus funcionários e, portanto, consegue manter uma relação simétrica com a operadora de saúde.
Portanto, um plano de saúde que foi contratado por um CNPJ, mas serve apenas para uma família, não pode ser tratado como um contrato empresarial de fato, inclusive em relação à possibilidade de rescisão unilateral.
A própria Justiça tem reconhecido, em inúmeras decisões, que planos de saúde empresariais com menos de 30 vidas não podem ser rescindidos sem “motivação idônea”, ou seja, sem que haja um justo motivo.
“É completamente diferente uma grande empresa contratar um plano de saúde de uma pequena empresa. A grande empresa tem simetria na negociação com a seguradora e, portanto, não precisa que a Justiça intervenha em seu socorro. A pequena empresa é diferente e, nos contratos com até 30 vidas, a Justiça tende a olhar de forma distinta, aplicando as regras mais protetivas do Código de Defesa do Consumidor, do Código Civil e, até mesmo, equiparando em muitos casos esses contratos aos planos familiares”, completa o advogado.
São vários os motivos que levam uma operadora de saúde a decidir pela rescisão unilateral de um contrato. Em casos de inadimplência superior a 60 dias ou fraude, há o amparo da lei para a decisão.
Mas se não é por um desses dois motivos, uma hipótese pode ser a eliminação dos contratos que causam “prejuízo”. Ou seja, aqueles com pacientes em tratamento médico ou que fazem uso contínuo do seguro, sobretudo os que utilizam a cláusula de reembolso.
Outra possibilidade é a tentativa de encerrar os contratos empresariais regulares para aumentar a venda de planos com cláusula de coparticipação, o que tem sido a preferência das operadoras de saúde atualmente. Além de ofertar contratos com valores muito superiores aos vigentes nas contratações mais antigas.
Mas é importante ressaltar que há diversos entendimentos na Justiça que impedem a rescisão unilateral do plano de saúde de beneficiários em tratamento médico.
Além disso, muitas decisões judiciais já impediram o cancelamento do contrato de plano de saúde de empresas com menos de 30 vidas, como citamos anteriormente, reconhecendo, em muitos casos, tratar-se de um “falso empresarial”, quando serve a uma família apenas.
De modo geral, a Justiça tem entendido que, para o contrato de plano empresarial em que uma família está vinculada, deve-se aplicar as regras dos planos individuais ou familiares. Ou seja, só pode ser cancelado pela operadora em caso de inadimplência superior a 60 dias ou fraude.
“No Direito existe um princípio chamado de primazia da realidade. Significa dizer que não importa o nome que eu dou ao contrato, mas importa o que acontece na prática. E, portanto, se o plano de saúde serve para que uma família seja associada da operadora, mesmo que contratado via um CNPJ, são as regras dos planos familiares que devem ser aplicadas”, menciona Elton Fernandes.
Portanto, é a realidade do contrato ou do beneficiário do plano de saúde que poderá revelar quais as chances de sucesso em eventual ação judicial contra a rescisão unilateral do plano empresarial ou coletivo.
Por isso, caso você tenha recebido a notificação de rescisão de contrato da sua operadora, é importante consultar um advogado especialista em plano de saúde para saber como proceder.
Como mencionamos, os juízes costumam analisar o objetivo do contrato empresarial quando se deparam com ações movidas a partir de uma rescisão unilateral do plano de saúde.
Entendendo que trata-se de um falso empresarial, contratado via CNPJ para prover assistência médica a uma família, a Justiça pode determinar a aplicação das regras de planos individuais ou familiares.
Desse modo, é perfeitamente possível buscar a manutenção do seu contrato de plano de saúde empresarial na Justiça após o recebimento da notificação de rescisão unilateral pela operadora, seja qual for.
A verdade é que os planos de saúde individuais e familiares são cada vez mais escassos, e não por falta de demanda, mas por uma opção das operadoras, que preferem vender planos empresariais e coletivos por adesão.
E o motivo é a menor regulação desses tipos de contratos, que não se submetem, por exemplo, ao percentual limite de reajuste da ANS e costumam ter aumentos muito superiores aos dos planos individuais e familiares. Além de terem maior vulnerabilidade à rescisão unilateral, como explicamos neste artigo.
A Justiça tem adotado o entendimento de que pessoas com doença grave em tratamento médico não podem ter o plano de saúde cancelado.
Mas isto não significa que todo e qualquer tratamento médico ou doença impeça, automaticamente, a rescisão unilateral do plano de saúde.
Geralmente, pessoas internadas, com câncer, dentro do espectro autista ou mesmo portadores de outros problemas graves de saúde que as colocam em risco de morte ou de danos irreparáveis costumam ter atenção especial da Justiça, que pode determinar a manutenção do plano de saúde.
E, em muitos casos de rescisão do plano empresarial, é possível discutir na Justiça a continuidade do contrato exclusivamente para aqueles que são portadores de uma doença grave ou, até mesmo, para todos os beneficiários do contrato.
Mas cada caso precisa ser analisado por suas particularidades por um advogado especialista em plano de saúde.
Isto porque é a realidade concreta do contrato ou do beneficiário do plano de saúde que poderá revelar quais as chances de sucesso em eventual ação judicial.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça), inclusive, estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano de saúde coletivo, "deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades".
Sim, os contratos de planos de saúde individual ou familiar podem ser cancelados unilateralmente pelas operadoras se houver fraude ou inadimplência superior a 60 dias.
Porém, mesmo nestes casos, é necessário que haja um aviso prévio ao beneficiário sobre o cancelamento. Inclusive, quando não há essa comunicação, é possível buscar a reversão do cancelamento.
Um exemplo disso é uma decisão obtida por este escritório de advocacia que reverteu a rescisão unilateral de um plano de saúde individual por não pagamento de duas mensalidades, justamente por que não houve o aviso prévio ao beneficiário.
O vínculo contratual entre as partes, assim como a rescisão e a existência de inadimplemento, são fatos incontroversos nos autos. No entanto, existe divergência acerca da licitude da rescisão unilateral do contrato, por conta da existência ou não de notificação da autora quanto ao inadimplemento.
No caso dos autos, a ré demonstrou que houve notificação da autora em 10 de julho de 2017 em razão do inadimplemento da mensalidade de junho. Porém, houve a cobrança das mensalidades de agosto e setembro, e a autora comprovou o pagamento, sendo contraditório que a requerida tenha aceitado o pagamento do valor em atraso e, ao mesmo tempo, cancelado o contrato. Nesse sentido: SEGURO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA.
Ainda que tenha havido a notificação prevista no art. 13, II, da Lei n.º 9.656/98,e na Súmula n.º 94 deste Tribunal, a operadora aceitou o pagamento em aberto, postura que não se coaduna com os ditames da boa-fé objetiva, em especial com a vedação do venire contra factum proprium. Rescisão afastada. Vínculo contratual mantido. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP,Apelação 1002680-16.2015.8.26.0292, Rel. Des. Rodrigo Nogueira, j. em 15/02/2018)
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, tornando definitiva a tutela antecipada concedida, para restabelecer o plano de saúde da parte autora nas mesmas condições inicialmente contratadas, mediante o pagamento das mensalidades devidas.
Quando há a rescisão unilateral de um plano de saúde, empresarial ou coletivo por adesão, é comum os beneficiários se questionarem se a ANS pode ajudá-los nesse impasse.
E a verdade é que até se pode reclamar na ANS, mas dificilmente a agência reguladora poderá lhe ajudar nesta situação.
A Agência Nacional de Saúde cuida apenas de questões e normas que ela própria expediu. E, neste caso, é provável inclusive que a ANS dê razão à operadora de saúde, já que ela está agindo, supostamente, amparada por uma regra da própria ANS, a RN 438/2018.
Mas é preciso lembrar que sempre que uma regra da ANS contrariar a lei, valerá a lei e não a regra da ANS.
“Portanto, embora reclamar na ANS provavelmente só atrase o caso e não resolva, não podemos esquecer que segundo a lei, a Justiça poderá sempre analisar concretamente o caso e, como faz em muitos processos, afastar a aplicação da regra da ANS por entender que essas normas contrariam a lei (aqui entendido como as regras aprovadas pelo Congresso Nacional)”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, é fundamental que você converse com um advogado especialista em Direito à Saúde para te orientar sobre como buscar a manutenção do seu contrato.
Este profissional poderá analisar concretamente seu caso e dizer as reais chances de uma eventual ação contra a rescisão unilateral.
Como citamos anteriormente, através da Justiça é possível buscar a reversão do cancelamento do plano empresarial.
Geralmente, as ações que buscam reverter a rescisão unilateral do plano de saúde são elaboradas com pedido de liminar. Por isso, em 2 ou 3 dias é possível que um juiz analise o caso e defira a liminar.
A liminar é uma ordem judicial provisória para aqueles processos em que a situação é tão urgente que o juiz, ao analisar o caso, poderá conceder a decisão, por exemplo, determinando que o plano de saúde continue com o contrato ativo até uma decisão final.
No entanto, para que um juiz conceda uma liminar, ele precisa entender que há urgência no caso. E, ainda, compreender bem a tese jurídica e entender que, aparentemente, o direito daquela pessoa existe mesmo e precisa ser imediatamente salvaguardado.
Após ouvir os argumentos do plano de saúde, o juiz terá de tomar uma decisão final que poderá, eventualmente, confirmar a liminar, tornando-a definitiva.
Ou seja, em um eventual cancelamento do plano de saúde, se o juiz entender que a parte tem direito a manter o contrato e que o caso é urgente, poderá conceder uma liminar determinando a sua manutenção.
E, depois, poderá ainda confirmar essa liminar em decisão definitiva no final do processo para que, por exemplo, o plano de saúde só possa ser cancelado por fraude ou inadimplência superior a 60 dias, como é o caso dos planos individuais e familiares.
Contudo, todo caso precisa passar por uma análise cuidadosa de um profissional especialista em plano de saúde, a fim de compreender as particularidades e a viabilidade da ação judicial.
Leia também: Plano de saúde cancelado pode ser reativado? Saiba como!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, é possível entrar com ação pedindo indenização por dano moral decorrente da rescisão unilateral por parte do plano de saúde, mas este será um processo distinto daquele que buscará o restabelecimento do contrato.
Além disso, antes de ingressar na Justiça buscando a indenização, é preciso que se entenda, primeiramente, quem sofreu o dano.
Por exemplo, uma rescisão unilateral de um contrato empresarial nem sempre causa algum prejuízo à empresa em si, a menos que ela seja acusada indevidamente de fraude ou, então, seja negativada, perdendo o crédito no mercado, por exemplo.
Geralmente, o beneficiário que está em tratamento médico e teve o atendimento suspenso devido ao cancelamento do plano de saúde é quem sofre o dano. E, neste caso, cabe a este consumidor ingressar com a ação por danos morais decorrente da rescisão unilateral.
Mas entenda que apenas a falta de um atendimento não significa, necessariamente, que o beneficiário terá direito a uma indenização da operadora de saúde.
É preciso uma análise muito cuidadosa e profissional de um advogado especialista em Direito à Saúde para saber se é possível pedir dano moral em decorrência da rescisão unilateral do plano de saúde.
Neste ponto, cabe alertar que numa eventual decisão desfavorável ao consumidor, o mesmo pode ter que arcar com os custos do advogado da parte contrária. Por isso, é fundamental sempre conversar primeiro com um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Sim, quem teve o contrato rescindido unilateralmente, mas não quer envolver a Justiça para resolver a questão, pode fazer portabilidade do plano de saúde para outra operadora.
A portabilidade pode ser feita diretamente no site da ANS,mas é preciso ter muito cuidado e entender o que realmente é a portabilidade, de modo a fazê-la corretamente.
Por isso, caso tenha dúvidas, busque ajuda especializada para te orientar.
A seguir, veja alguns aspectos importantes sobre a portabilidade de carências no plano de saúde:
Fazer a portabilidade não significa contratar um novo plano de saúde apenas. Para realizá-la, é preciso atender a alguns requisitos, como compatibilidade, elegibilidade, entre outros.
Portabilidade não é compra nem redução de carências. Ao realizá-la, você leva consigo todas as carências já cumpridas no contrato empresarial de origem.
Fique muito atento a falsas promessas de “compra de carência”, pois isso é algo raro no mercado. Além do mais, redução de carências não é a mesma coisa que isenção de carências. Cuidado! Exija sempre um aditivo contratual que lhe garanta isenção completa, inclusive para doenças preexistentes ou do contrário não assine esse contrato.
Tome cuidado e, na dúvida, agende uma consulta com um advogado especialista em plano de saúde para te auxiliar nesse processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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