Descubra se vale a pena adaptar plano de saúde

Adaptação de plano de saúde antigo: conheça o que muda no contrato ao adaptar o plano antigo, os possíveis efeitos na cobertura e pontos importantes previstos na legislação

Se você possui um plano de saúde antigo, especialmente contratado antes da publicação da Lei dos Planos de Saúde, pode estar se perguntando se vale a pena adaptar seu plano.

Muitas pessoas acreditam que é necessário realizar essa adaptação para obter novas coberturas e benefícios.

No entanto, não é necessário adaptar o contrato, pois todos os planos de saúde, independentemente da data da contratação, devem seguir as regras do setor.

Ou seja, mesmo que seu plano seja antigo, pode não ser preciso se preocupar ou adaptar o contrato para obter novas coberturas.

Decisões judiciais têm confirmado que nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir, por exemplo, materiais cirúrgicos, próteses, órteses, exames, entre outros, independentemente da data de contratação.

O contrato de plano de saúde é renovado automaticamente todos os anos, implicando que as normas vigentes no momento da renovação são aplicadas à apólice.

E adaptar o contrato pode trazer custos adicionais, piorar as faixas etárias dos dependentes e encarecer a mensalidade do plano de saúde.

Além disso, muitos dos direitos que você busca ao adaptar seu plano já estão presentes no contrato antigo e podem ser buscados judicialmente.

Portanto, antes de fazer qualquer alteração, é recomendável conversar com um advogado especialista em ação contra planos de saúde.

Para esclarecer as diferenças entre planos antigos e novos, e os impactos de adaptar um contrato, continue a leitura deste artigo.

Plano antigo ou novo: como identificar e por que isso importa

A Lei dos Planos de Saúde é de 1998 e, embora tenha sofrido uma grande modificação nesse ano, ela passou a vigorar em 1999.

Portanto, se você contratou um plano de saúde até o ano de 1998, ele é considerado antigo.

Já se você contratou um plano de saúde a partir de 1999, ele é chamado de novo, mesmo que possa ter bastante tempo de existência.

O que significa um plano de saúde adaptado?

Um plano de saúde adaptado é aquele contrato que foi assinado antes de 2 de janeiro de 1999 (plano antigo), mas que o consumidor promoveu, junto à operadora de seu plano de saúde, sua adaptação à Lei 9.656, de 1998, através da assinatura de termos aditivos contratuais.

Plano adaptado: o que realmente muda na cobertura

Na prática, pouca coisa muda com a adaptação do contrato à Lei 9656/98.

Mas, na teoria, as operadoras de planos de saúde vendem a ideia de que, se seu plano for antigo, você não terá direito a próteses, órteses, psicólogos, entre outros tratamentos que hoje teriam cobertura segundo o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

No entanto, a verdade é que o rol da ANS, às vezes, limita direitos que pacientes tinham segundo o contrato antigo.

Imagine um beneficiário com plano antigo que busca a cobertura de um medicamento oral para câncer.

O contrato antigo não cobria medicamentos orais e, por isso, o beneficiário decidiu adaptar o contrato para um plano novo, pagando a mais pela adaptação e alterando as faixas etárias de todos os seus dependentes.

Porém, ao solicitar o medicamento novamente, o plano de saúde informou que o caso não atendia aos critérios do Rol de Procedimentos da ANS.

Ou seja, mesmo adaptando o plano de saúde antigo, o beneficiário não conseguiu a cobertura que necessitava. Além disso, não pôde desfazer a mudança no contrato.

Vale a pena adaptar o plano de saúde? Pontos de atenção

Antes de optar pela adaptação do plano antigo para um modelo novo, é importante compreender quais razões motivam essa mudança e quais efeitos ela pode gerar no contrato.

Em muitos casos, a adaptação é buscada com a expectativa de ampliar coberturas.

Entretanto, essa alteração pode resultar em custos adicionais e não necessariamente garante acesso aos tratamentos desejados, conforme já se observou em situações envolvendo pedidos de quimioterapia e outros procedimentos que continuaram sendo negados mesmo após a modificação contratual.

Do ponto de vista jurídico, a interpretação predominante aponta que planos antigos também devem observar normas vigentes do setor, o que inclui a cobertura de diversos procedimentos prescritos por profissional habilitado, independentemente da data de contratação do plano.

Outro ponto relevante é que a adaptação impacta todos os beneficiários vinculados ao contrato, podendo alterar faixas etárias e valores de mensalidade. Por isso, é importante avaliar com atenção como a mudança afetará o grupo familiar.

Além disso, determinados contratos antigos podem conter cláusulas que favorecem o consumidor em situações específicas, como a cobertura de medicamentos importados - algo que nem sempre se mantém após a migração para um plano novo.

Diante dessas particularidades, a análise cuidadosa do contrato e das regras aplicáveis é fundamental para entender se a adaptação é realmente benéfica no caso concreto.

Nesse sentido, a orientação jurídica adequada contribui para esclarecer essas diferenças e auxiliar na escolha mais segura.

Recusa de cobertura: quais caminhos o consumidor pode adotar

Quando ocorre uma negativa de cobertura, é importante conhecer quais medidas podem ser tomadas para compreender se a decisão da operadora está de acordo com as regras do setor e com o contrato firmado.

A análise jurídica do caso pode auxiliar na identificação das normas aplicáveis e na verificação de eventuais irregularidades na recusa. 

Esse tipo de avaliação, feita por um advogado especialista em plano de saúde, permite compreender se a adaptação do contrato influencia a cobertura solicitada e quais são os caminhos previstos em lei para contestar a decisão.

Atualmente, todo o processo relacionado à apresentação de documentos, consultas técnicas e acompanhamento de uma eventual demanda judicial pode ocorrer de forma eletrônica, seguindo os procedimentos previstos pelos tribunais.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Não é possível antecipar o resultado de uma demanda judicial. A análise de cada caso depende das particularidades do contrato, das provas apresentadas e da interpretação das normas aplicáveis, o que impede qualquer garantia prévia de êxito.

Para compreender as possibilidades jurídicas envolvidas, é importante avaliar todos os elementos que compõem a situação, considerando que decisões anteriores, embora relevantes, não determinam automaticamente o desfecho de novos processos.

A existência de precedentes favoráveis indica que determinados pedidos encontram respaldo nos tribunais, mas a conclusão sobre as chances de sucesso exige exame técnico das circunstâncias específicas e das regras que regem o setor.