Eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelo plano de saúde

Apesar das inúmeras dificuldades em conseguir o medicamento, frequentemente relatadas pelos usuários da saúde suplementar nos escritórios de advocacia, a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde aos segurados com indicação médica.

O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, lembra que esse medicamento possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, sendo assim, deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde.

O caminho para garantir que o medicamento seja custeado pelo seu plano de saúde, caso o fornecimento não aconteça pelas vias administrativas, é mover uma ação judicial para exigir que os seus direitos sejam garantidos e você realize seu tratamento.

Mas, você sabe como funciona esse tipo de processo? Para entender melhor sobre o tema, é fundamental esclarecer alguns pontos importantes, como:

• Por que os planos de saúde se negam a custear a eritropoetina?
• Qual é o entendimento da Justiça em relação ao fornecimento da medicação?
• Quais são os requisitos para exigir judicialmente a cobertura da eritropoetina?

Se você possui interesse no assunto e deseja entender como garantir que o seu plano de saúde cubra todo o seu tratamento com eritropoetina 40.000 UI, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

Por que os planos de saúde negam cobertura para a eritropoetina 40.000 UI

A eritropoetina é um medicamento regularmente utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com anemia, causada por uma série de outras patologias: insuficiência renal crônica, câncer, HIV, entre outras tantas e pode ser encontrada nas composições:

• 40.000 UI;
• 3.000 U.I./0,3 mL;
• 4.000 U.I./0,4 mL;
• 1.000 U.I./0,5 mL;
• 2.000 U.I./0,5 mL; 
• 20.000 U.I./0,5 mL;
• 30.000 U.I/0,75 mL;
• 1.000 U.I./1 mL;
• 2.000 U.I./1 mL;
• 3.000 U.I./1 mL;
• 4.000 U.I./1 mL;
• 10.000 U.I./1 mL;
• 40.000 U.I./1 mL.;
• 1.000 U.I./2 mL;
• 2.000 U.I./2 mL;
• 3.000 U.I./2 mL;
• 4.000 U.I./2 mL.

“Esse deve ser custeado porque todo e qualquer remédio de uso intramuscular, subcutâneo e endovenoso tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde. O critério é, se esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa, como é o caso deste medicamento, ele tem sim obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, lembra o advogado Elton Fernandes.

Mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ou que não preencha as diretrizes técnicas da ANS, a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde aos pacientes que necessitam do tratamento.

Elton Fernandes também reforça que o rol da ANS apresenta uma lista mínima dos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. No entanto, essa lista não deve ser considerada como a única base para os serviços prestados pelos planos.

Afinal, nem todos os procedimentos, exames e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde estão nessa lista. Sendo assim, não aceite a negativa do seu plano de saúde em cobrir a eritropoetina e lute pelos seus direitos.

Além disso, mesmo que o medicamento eritropoetina 40.000 UI seja prescrito pelo médico para o tratamento de uma doença que não consta na indicação da bula (o que é conhecido como off label), a obrigação dos planos de saúde é a mesma.

Qual é o entendimento da Justiça em relação ao fornecimento da eritropoetina 40.000 UI pelos planos de saúde?

A Justiça entende que a eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde e, frequentemente, condena as empresas responsáveis pelos planos a garantirem que os segurados tenham acesso ao tratamento prescrito.

“Em qualquer um desses casos (citados anteriormente), o plano de saúde terá a obrigação de custear esse medicamento. Veja: a Lei dos Planos de Saúde é superior ao rol de procedimentos da ANS e não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Se a lei é superior ao contrato, se a lei é superior ao rol da ANS e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, afirma Elton Fernandes, especialista
em Direito da Saúde.

É preciso lembrar que, não importa o tipo de contrato (individual, familiar, básico, executivo, entre outros), tampouco se a operadora é grande ou pequena: TODOS os planos de saúde devem cobrir o medicamento eritropoetina 40.000 UI.

Acompanhe, no trecho transcrito abaixo, uma das inúmeras decisões judiciais que são favoráveis aos segurados e garantam aos pacientes o fornecimento da medicação sempre que houver indicação médica, custeada pelo plano de saúde:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento médico do autor mediante o fornecimento do medicamento ERITROPOETINA 40.0 Ul – Cabimento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autor portador de síndrome mielodisplásica – Medicamento expressamente solicitado pela equipe médica do centro hematológico aonde o autor realiza tratamento médico - Situação de urgência verificada – Alegação de que o tratamento não se encontra incluído na cobertura obrigatória da ANS que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Medicamento com registro perante a ANVISA – Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento do agravado – Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Decisão mantida – Recurso improvido.

Note que a alegação utilizada pelo plano de saúde para negar o custeio do tratamento foi a ausência da medicação do rol da ANS. Como já foi dito anteriormente, essa alegação não é suficiente, o que foi irrelevante para a decisão.

Quais são os requisitos para que seja possível exigir judicialmente o fornecimento da eritropoetina pelo plano de saúde?

A eritropoetina 40.000 UI deve ser coberta pelos planos de saúde, mas, caso o seu plano se negue a fornecer o medicamento, seja qual for a justificativa, será necessário ingressar com uma ação judicial para garantir o seu acesso ao medicamento.

“A primeira grande questão é ter a indicação do médico: é o médico de sua confiança, mesmo que não seja credenciado ao plano de saúde, que deve acompanhar o seu caso e dizer qual é o medicamento indicado para o seu caso clínico”, recomenda Elton Fernandes.

A prescrição deve ser acompanhada por um bom relatório justificando a escolha da eritropoetina para o seu tratamento e, caso seja possível, informando a urgência em iniciar o tratamento e as possíveis consequências caso a aplicação não ocorra.

“Tendo esse relatório médico, indicando a necessidade do tratamento e a urgência em acessar esse remédio, você deve, então, solicitar ao plano de saúde. Caso o plano de saúde recuse, é seu direito exigir que o plano de saúde diga quais são as razões pelas quais ele não vai cobrir o medicamento”, ressalta Elton Fernandes.

Em posse desses dois documentos, a prescrição médica e a negativa do plano de saúde, você deve consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que poderá auxiliá-lo na abertura da ação judicial com pedido de liminar e durante todo o processo.