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Entre os usuários dos planos de saúde, uma reclamação frequente é a dificuldade em conseguir a liberação de medicamentos de uso domiciliar.
Uma das principais alegações das operadoras para negar estes medicamentos é que eles não fazem parte da cobertura obrigatória prevista na lei, salvo nas seguintes hipóteses:
Fora destas situações, medicamentos de uso oral e domiciliar não costumam ser cobertos pelos planos de saúde.
Porém, o simples fato de um medicamento ser para uso fora do hospital não impede que o paciente consiga seu fornecimento pelo plano de saúde.
Isto porque apesar de a Lei dos Planos de Saúde prever a exclusão de medicamentos domiciliares, há interpretações da Justiça que excepcionam esta regra.
Em algumas decisões judiciais, tribunais determinaram que planos de saúde custeassem medicamentos prescritos, mesmo que de uso domiciliar.
Neste artigo, serão apresentados os aspectos legais, a jurisprudência e os procedimentos que podem ser adotados diante da recusa de cobertura de medicamentos domiciliares, incluindo:
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 10, inciso XI, estabelece que medicamentos de uso domiciliar não têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
De acordo com a norma, a cobertura de medicamentos domiciliares só deve ser garantida pelos planos de saúde para tratamentos antineoplásicos (Lei nº 12.880/2013), para aqueles adminstrados durante o Home Care e para os que constam no rol da ANS.
Porém, é preciso ressaltar que essa exclusão prevista na lei fazia sentido para a época em que ela foi aprovada, em 1998. Naquele momento histórico, se a lei tivesse dito que esses medicamentos teriam cobertura, qualquer pessoa gripada poderia pedir um antigripal ao plano de saúde.
A lei de 1998 estava olhando para a medicina daquela época e não poderia imaginar que, no futuro, haveria medicamentos orais para tratamento domiciliar para doenças autoimunes, reumatológicas e oncolólogicas, por exemplo.
Por isso, é possível haver interpretações distintas sobre a determinação da lei a respeito dos medicamentos domiciliares.
Inclusive, ao longo dos anos, houve diversas propostas de atualização da regra, justamente para que legislação acompanhe a evolução da medicina ocorrida nos últimos anos.
A única delas que conseguiu aprovação, porém, foi a de inclusão dos antineoplásicos orais na cobertura obrigatória, em 2013 através da Lei 12.880.
Inicialmente, a Justiça não diferenciava se o medicamento era de uso fora do hospital ou não, e muitas vezes determinava a cobertura pelo plano de saúde com base em critérios como o registro sanitário.
No entanto, houve uma mudança nesse entendimento, com decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) desfavoráveis à cobertura de medicamentos domiciliares, tornando necessária uma análise mais detalhada de cada caso.
Cabe à Justiça diferenciar o uso legítimo do medicamento de situações de abuso, avaliando a real necessidade do tratamento em vez de se prender apenas à forma de indicação terapêutica.
Em algumas ocasiões, decisões são tomadas sobre casos em que o fornecimento não seria devido, como no caso de determinados corticóides, o que pode levar a posições mais rígidas por conta de abusos identificados.
Dessa forma, é importante que o medicamento seja prescrito de maneira fundamentada, indicando claramente sua finalidade terapêutica em relação às demais opções de tratamento disponíveis.
A fundamentação médica adequada contribui para que o pedido seja analisado corretamente, especialmente quando tratamentos previstos no rol não surtiram efeito.
Em casos de negativa do plano de saúde, o paciente pode avaliar, com um profissional jurídico, as opções previstas na legislação e na jurisprudência, buscando que os argumentos do processo estejam alinhados com o entendimento atual dos tribunais.
Quando o plano de saúde nega a cobertura de um medicamento de uso domiciliar, uma das possibilidades previstas em lei é recorrer ao Poder Judiciário para avaliação do caso.
É recomendável que o paciente disponha de um relatório médico detalhado, contendo informações sobre o quadro de saúde, a indicação do medicamento e as possíveis consequências da ausência do tratamento.
Também é útil ter registro da negativa do plano de saúde, que comprove a solicitação prévia e a tentativa de resolução administrativa.
Além disso, podem ser solicitados documentos complementares, como cópias de documentos pessoais, contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Em situações judiciais, pode ser requerida uma decisão provisória, conhecida como liminar, que visa antecipar os efeitos da sentença para possibilitar o início do tratamento enquanto o processo é analisado, quando cabível.
No vídeo abaixo, você entenderá mais sobre como funciona a liminar:
Veja algumas decisões judiciais onde paciente obtiveram acesso a medicamentos orais pelos plano de saúde. Confira:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido.
Prescrição dos medicamentos denominados Giotrif (Afatinib) – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pelo requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura
SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Requerente portador de "doença renal crônica" Necessidade de realização de tratamento com uso de medicamento denominado "Cinacalcet (Mimpara) 60mg" Recusa de cobertura indevida Alegação de existência de cobertura excludente no tocante ao referido medicamento, por se tratar de tratamento domiciliar Descabimento Contrato que prevê a cobertura da doença que aflige o autor Indicação de tratamento que, ademais, compete ao profissional médico Necessidade de interpretação de cláusula em favor do contratante aderente Inteligência do Código de Defesa do Consumidor Negativa de fornecimento de medicamento que caracteriza grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato Ação procedente.
Note que, nas decisões transcritas acima, a Justiça entende que o fato do medicamento ser de uso fora do hospital não exclui a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o tratamento.
No entanto, esses exemplos têm caráter ilustrativo e não garantem resultado em casos futuros.
Não é possível afirmar que se trata de uma “causa ganha”. Cada caso depende das particularidades do paciente, do medicamento prescrito e das circunstâncias apresentadas ao tribunal.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes indica que os tribunais já têm reconhecido situações em que a cobertura de medicamentos domiciliares deve ser garantida, mas cada processo é analisado individualmente, e o resultado pode variar conforme as especificidades do caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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