Muitos pacientes questionam, após a negativa da operadora, sobre o tempo que a ação judicial pode levar para garantir que a Unimed forneça o everolimo.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, um tipo de tutela de urgência”, tranquiliza o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Muitos pacientes, por exemplo, tem obtido muitas decisões favoráveis ao fornecimento do everolimo pelo plano de saúde Unimed.
O everolimo é indicado, em bula, para o tratamento de câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), astrocitoma subependimário de células gigantes, angiomiolipoma renal e profilaxia de pacientes transplantados.
Vendido em farmácias de alto custo, o medicamento pode ser encontrado em embalagens com 30 comprimidos de 2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. E cada caixa do everolimo pode custar até R$ 20 mil.
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Confira, neste artigo, as respotas para todas essas dúvidas e saiba como exigir do plano de saúde Unimed o custeio do medicamento everolimo.
A Justiça entende que a Unimed deve custear o everolimo sempre que houver recomendação médica. Por isso, classifica a recusa da operadora como ilegal.
Isto porque o medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) que, segundo a lei, é o que garante a cobertura pelos planos de saúde.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Veja, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS ou então mesmo que você não atenda os critérios da Diretriz de Utilização Técnica da ANS isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
A Justiça considera que o grande critério para que um medicamento seja custeado pelo plano de saúde é a prescrição médica, desde que tenha registro na Anvisa.
Assim, a Unimed deve custear o everolimo, mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou indicado para uso off label (ou seja, fora da bula).
O tratamento off label é aquele em que o medicamento é indicado pelo médico para uma doença que não consta em sua bula.
O médico de confiança do paciente possui conhecimento técnico e científico adequado para definir a melhor alternativa de tratamento, mesmo que ela ainda não esteja na bula da medicação.
Por isso, a Unimed é frequentemente obrigada pela Justiça a custear o everolimo aos segurados que têm recomendação médica para seu uso.
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Há muitas decisões desse tipo?
Sim. A Justiça costuma, sim, decidir favoravelmente ao segurado na maioria dos casos, condenando os planos de saúde (como a Unimed) a cobrir o everolimo. Separamos alguns exemplos:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada. Menor impúbere, diagnosticada com complexo de esclerose tuberosa e astrocitoma subendimário de célular gigantes (neoplasia do sistema nervoso central). Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Afinitor®/Everolimo. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Sentença mantida
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Fornecimento de medicamentos. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Diagnóstico de câncer renal. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência do pedido, que a condenou a fornecer os medicamentos prescritos ao autor (Everolimo - 5mg; Lenvatinibe - 4mg; e Lenvatinibe - 10mg). NEGATIVA DE COBERTURA. Salvo hipóteses de comprovada teratologia, não é lícito ao seguro saúde interferir na relação médico-paciente para negar o fornecimento de medicamentos expressamente recomendados. Havendo expressa indicação médica, abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo contrato. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal
Ainda no início da ação judicial é possível conseguir que a Justiça determine que a Unimed forneça o everolimo. Esse tipo de ação, geralmente, é feita com um pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito dos pacientes.
A liminar, considerando a urgência e o provável direito do paciente, exige que o fornecimento da medicação aconteça o quanto antes. Veja:
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo. Ou seja, o médico deverá contar a sua história clínica, indicar o remédio e, claro, dizer, se for possível, a urgência que é você acessar esse tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Após isso, com a negativa documentada por escrito em mãos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e mova a ação judicial com um pedido de liminar para exigir o custeio do everolimo pela Unimed.
Geralmente, pede-se que o paciente apresente documentos pessoais e os últimos comprovantes de pagamento da mensalidade. Também é importante, se possível, apresentar exames que o paciente tiver realizado.
Mas, sobretudo é essencial que se apresente a negativa do plano por escrito e um bom relatório clínico elaborado pelo seu médico de confiança. Com todas essas comprovações, é bastante provável que a Justiça condene o plano de saúde Unimed a custear o medicamento everolimo ao beneficiário que precisa do tratamento.
Além disso, todo o processo é eletrônico, atualmente. Por isso, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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