O medicamento Everolimo deve ser fornecido pela Sul América Saúde a todo segurado que tiver prescrição médica para essa medicação.
Inclusive, inúmeras decisões judiciais confirmam este entendimento e já garantiram a pacientes em tratamento do câncer com este remédio custeado pelo plano de saúde.
Apesar dos planos de saúde se negarem a cobrir medicamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como é o caso do Everolimo, o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, afirma que é possível conseguir rapidamente a garantia para o tratamento prescrito pelo médico através da Justiça.
Se você precisa deste ou de outro medicamento que não está listado pela ANS e recebeu a negativa de custeio do seu plano de saúde, saiba como lutar por seu direito. Neste artigo, o advogado Elton Fernandes explica:
Para saber como agir caso o seu plano de saúde Sul América, indevidamente, se negue a cobrir o seu tratamento com o medicamento Everolimo, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!
Meu plano de saúde Sul América se nega a fornecer o medicamento Everolimo. Essa negativa é considerada legal?
De forma alguma.
O especialista Elton Fernandes ressalta que, apesar da insistência da operadora em negar aos segurados o acesso a este tratamento, o medicamento Everolimo deve ser fornecido pela Sul América Saúde sempre que houver prescrição médica.
Elton Fernandes explica que o fato de o medicamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não desobriga as operadoras de fornecê-lo.
O especialista em Direito à Saúde lembra que o rol de procedimentos da ANS é uma lista de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.
Por isso, não prevalece perante a Justiça a alegação do plano de saúde de que não é obrigado a cobrir o medicamento Everolimo apenas por que não está listado no rol da ANS.
Imagen de Aleksandar Little Wolf em Freepik
Elton Fernandes destaca, ainda, que não importa o tipo de contrato que você tem, seja coletivo ou indivudual, por adesão ou por seguradora, todos os contratos têm a obrigação de fornecer o Everolimo ao paciente, direito garantido pela Lei dos Planos de Saúde.
“Todo e qualquer contrato se submete a lei, o rol de procedimentos da ANS é inferior à lei e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, conclui.
Segundo Elton Fernandes, o principal critério para que um medicamento tenha cobertura obrigatória pelos planos de saúde é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A lei determina que todo medicamento que tenha registro sanitário seja fornecido pelos planos de saúde, incluindo a Sul América.
“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contempla o medicamento que você precisa, tampouco é relevante que o remédio não tiver indicação em bula para sua doença. Seu médico deve fazer a recomendação que entende melhor a seu caso, basta que esse remédio tenha registro sanitário no Brasil”, reafirma Elton Fernandes.
Sendo assim, a negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva e, caso o seu plano de saúde recuse o custeio da sua medicação, é possível exigir judicialmente o seu direito, com o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde.
Para garantir judicialmente que o medicamento Everolimo seja fornecido pela Sul América Saúde, solicite ao seu médico um bom relatório clínico, com as consequências que virão se você não fizer o tratamento com este remédio.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Também é necessário pedir ao plano de saúde Sul América que forneça por escrito as razões pelas quais negou a você o medicamento prescrito por seu médico. É importante destacar que essa negativa justificada é um direito do segurado.
“Com o relatório médico em mãos, solicite ao seu plano a medicação e, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, orienta.
Imagem de Freepik
Confira, a seguir, um exemplo de decisão que obrigou o plano de saúde a fornecer o Everolimo a paciente portador de carcinoma de células renais avançado, com metástases pulmonares, adrenais e mediastino:
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Demanda cumulada com pedido de indenização de danos morais – Negativa de cobertura para fornecimento do medicamento Everolimus 5mg (Afinitor) a pretexto de não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Paciente portador de carcinoma de células renais avançado, com metástases pulmonares, adrenais e mediastino (CID 10 C64) – Existência de elementos que confirmam a verossimilhança das alegações do autor, bem como o "periculum in mora" – Precedente – Ausência de justifica plausível para a alegação genérica de exiguidade do prazo concedido na origem - "Astreintes" em patamar adequado – Decisão mantida – Recurso desprovido.
Note que a sentença obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento prescrito ao segurado e considera que não há “justificativa plausível” para a negativa do medicamento Everolimo somente por não constar no rol da ANS.
Elton Fernandes garante que, com estes documentos e o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, você pode ingressar com uma ação na Justiça para garantir rapidamente que o medicamento Everolimo seja fornecido pela Sul América Saúde.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, um tipo de tutela de urgência”, tranquiliza o advogado.
No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica como é feita uma ação judicial com pedido de liminar.
A liminar é um pedido que se faz à Justiça de análise provisória e costuma ser analisada pelo juiz entre 48 e 72 horas, razão pela qual você não precisa se preocupar de que vai demorar muito tempo, porque costuma ser muito rápido.
Atualmente, todo o processo é eletrônico. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde a fim de conseguir o tratamento com o Everolimo.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
