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Diversas sentenças judiciais favoráveis ao consumidor apontam que, sim, o plano de saúde Amil deve fornecer golimumabe (Simponi) quando o paciente apresenta a recomendação médica para o tratamento. A ação judicial, inclusive, pode permitir esse direito de forma bastante rápida.
“O juiz, ao analisar o seu caso, pode deferir a liminar, e permitir que antes mesmo do final da ação judicial você já consiga acesso a um medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde mesmo que esse remédio esteja disponível no SUS”, explica o advogado Elton Fernandes.
Utilizado no tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica ativa, artrite reumatoide ativa, espondilite anquilosante ativa, dentre outras patologias, o golimumabe apresenta-se em solução injetável de 50 mg / 0,5 ml e tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no Brasil.
Seu médico, porém, poderá prescrevê-lo da forma que considerar mais adequada. Se você tem prescrição médica para o uso desse medicamento e obteve uma negativa do plano sobre o custeio, entenda:
Leia este artigo até o final para conhecer os detalhes sobre o processo judicial que pode permitir o direito de acessar o golimumabe (Simponi) pela Amil.
A Lei é bastante assertiva para esse fim. A determinação de que o plano de saúde Amil deve fornecer golimumabe (Simponi), assim como qualquer outra operadora de saúde, se deve ao fato de que o medicamento possui registro na Anvisa, como dissemos no início deste artigo.
“A lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deve ser fornecido sempre que esse remédio tiver registro sanitário na Anvisa”, ressalta o advogado especialista Elton Fernandes.
Isso obriga os planos a fornecerem o medicamento, ainda que o contrato não descreva esse tipo de tratamento ou que o paciente não atenda às regras do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A recomendação médica é de suma importância para a avaliação dos juízes, porque só o médico de confiança do paciente é capaz técnica e cientificamente para examinar seu quadro de saúde e seu histórico clínico.
Por isso, para ter sucesso na ação que pode determinar que o plano de saúde Amil deve fornecer golimumabe (Simponi), você deve solicitar que seu médico lhe forneça um relatório clínico o mais completo possível.
“Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual este medicamento pode ser útil ao seu caso, e, claro, um pouco do teu histórico de saúde e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento com esse medicamento de alto custo”, esclarece Elton Fernandes.
O advogado especialista em plano de saúde e liminares ainda ressalta que o relatório médico pode ser feito por um profissional fora da rede credenciada ao plano. Para a Justiça, esse fato não é relevante.
O advogado Elton Fernandes frisa que esse tipo de ação pode permitir o acesso ao golimumabe pela Amil de forma rápida e segura:
“A ação é rápida, pode ser muito segura e, em pouquíssimo tempo você pode conseguir esse direito”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde e liminares.
Essa ação pode ser elaborada com um pedido de liminar – uma decisão provisória que obriga o plano em poucos dias a fornecer o medicamento. Há casos em que a Justiça analisou a liminar em 48 horas, de modo que o paciente pode receber o custeio do golimumabe pela Amil imediatamente.
No vídeo abaixo você encontra mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Veja um exemplo de decisão que concede a tutela de urgência, como também é chamada a liminar:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento da autora. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo provido
Note-se que deve prevalecer a preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Por isso, havendo os requisitos para a concessão da tutela (aparência de direito e constatação da urgência do medicamento), a liminar é deferida.
Isso não é impeditivo para que a Justiça possa determinar que o plano de saúde Amil forneça o golimumabe (Simponi), nem por nenhum convênio médico.
A razão porque isso acontece é que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é inferior à Lei.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.
A ANS prevê a cobertura dos medicamentos golimumabe, infliximabe ou vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
Isso quer dizer que já que a Lei determina o custeio, o Rol da ANS e suas Diretrizes não podem ser usados como justificativas pelo plano para desobrigar-se do fornecimento diante da Justiça. A liberação de medicamentos fora do rol da ANS é bastante comum na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
