Radioembolização com Yttrium-90: plano de saúde deve custear!

Os tribunais de Justiça têm confirmado: plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90. A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva e, com uma boa prescrição médica, poderá ser revista judicialmente.

• O que diz a ANS sobre a radioembolização com Yttrium-90?
• Em quais casos a cobertura desse procedimento deve ser obrigatória?
• Como o consumidor deve agir caso não consiga a cobertura do tratamento?

É seu direito, como paciente e consumidor, ter acesso aos melhores medicamentos e técnicas disponíveis para a manutenção e a recuperação de sua saúde. Continue a leitura e acompanhe a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

A ANS pode limitar a cobertura da radioembolização com Yttrium-90?

Não. Entretanto, embora a Justiça confirme que o plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90, segundo a ANS, radiofármacos, medicamentos radiofármacos e radioisótopos devem, obrigatoriamente, ser custeados:

1. nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (arts. 17 e 19, da RN nº 428/2017);
   
   
2. em quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde (art. 21, inciso X, da RN nº 428/2017);
   
   
3. em quimioterapia antineoplásica oral para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei nº 9.656, de 1998, c/c art. 21, inciso XI, da RN nº 428/2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN nº 428/2017;
   
   
4. durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea “d”, “e” e “g”, da Lei nº 9.656/1998, c/c arts. 17, 19, 21 e 22, inciso VIII e IX, da RN nº 428/2017);
   
   
5. durante a internação domiciliar, caso o oferecimento de internação domiciliar conste em aditivo contratual acordado ou quando, por livre Publicado em 17/05/2019 4 iniciativa, a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (art. 12, inciso II, alíneas “d” e “g”, da Lei nº 9.656/1998, c/c art. 14, da RN nº 428/2017).

No ano de 2020, a ANS promoveu discussões acerca da atualização do Rol, englobando a inclusão de novas coberturas obrigatórias. Ficou definido que a cobertura da Radioembolização Hepática de  metástases  de  câncer colorretal avançado não seria incorporada.

No entanto, o plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90 mesmo em situações que não estão previstas nessas Diretrizes de Utilização. Caso o custeio seja negado, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Em quais casos a cobertura do procedimento é obrigatória?

A radioembolização hepática é um dos tratamentos mais modernos para casos de câncer hepático primários (que não são passíveis de ressecção cirúrgicas) e metástases hepáticas. No entanto, é um procedimento complexo e de alto custo que é realizado em poucos locais, como os hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

Segundo o Hospital Sírio-Libanês, é constituída por microesferas que contêm o princípio radioterápico isotópico de ítrio que age internamente no tumor. Um cateter é introduzido por uma artéria da perna e as microesferas alcançam as lesões hepáticas.

“Tratamento off label é aquele tratamento que está, em uma tradução livre, fora da bula (...) Mesmo que o tratamento seja off label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o tratamento”, esclarece Elton Fernandes, especialista em
ações contra planos de saúde.

Desse modo, ainda que o seu tratamento seja considerado off label, é obrigação do plano de saúde custeá-lo. A prescrição do procedimento cabe, exclusivamente, ao médico de sua confiança, ainda que ele não faça parte da rede credenciada ao plano.

Meu plano de saúde não possui rede credenciada para realizar a radioembolização com Yttrium-90. E agora?

Ainda que fora da rede credenciada, a Justiça tem entendido que o plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.

“A Justiça, em milhares de processos, tem decidido que é direito do consumidor obter tratamentos mais modernos, ainda que fora do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar”, complementa Elton Fernandes.

Portanto, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada que dispõe o paciente, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada, tal como em hospitais como Sírio Libanês e Albert Einstein.

Como a Justiça tem se posicionado sobre o assunto? 

Diversas decisões judiciais confirmam que o plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90. Separamos alguns exemplos de casos em que os tribunais de Justiça garantiram o acesso dos pacientes ao tratamento indicado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Seguro Saúde – Negativa de cobertura do procedimento de Radioembolização com Yttrium-90, sob o fundamento de exclusão contratual, por ser medicamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS – Não excluindo a operadora do seguro saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça – Caso especial em que o procedimento somente pode ser realizado em Hospitais e por profissionais fora da rede referenciada, e uma vez que a cobertura era obrigatória, não há que se falar em limitação do valor do reembolso ou de cobertura, e a impossibilidade de pagamento para posterior reembolso não pode ser embaraço ao atendimento devido, cabendo à Operadora pagar diretamente os valores devidos – Recurso provido.

Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Recursa na cobertura de procedimento radioembolização com Yttrium-90, junto ao Hospital Sírio Libanês de São Paulo – Hospital não pertencente a rede credenciada – Ausência de outros centros médicos habilitados ao tratamento da doença apresentada – Ré que não demonstrou que dispunha de meios próprios dentro da rede credenciada para realizar o tratamento indicado pelo médico – Aplicação da Súmula 96 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Sentença mantida – Recurso improvido.

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que indeferiu antecipação de tutela para determinar que a agravada custeie tratamento oncológico de que o agravante necessita, em especial radioembolização com Yttrium-90 – Configuração do pressuposto da verossimilhança das alegações – Tratamento prescrito por médico especialista que, em tese, é a técnica mais eficaz para impedir a progressão da doença – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Reformada da decisão agravada. Dá-se provimento ao recurso.

Os tribunais de Justiça levam em conta a prescrição médica. O rol da ANS, suas diretrizes e o fato de o plano de saúde alegar que não possui rede credenciada são irrelevantes e caba ao plano garantir que o paciente realize o tratamento prescrito.

O que deve ser feito caso a cobertura do procedimento seja negada?

Com um bom relatório e a negativa do plano você deve consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares, pois, a Justiça pode garantir o seu direito e confirmar que o plano de saúde deve custear radioembolização com Yttrium-90.

“É muito importante que o seu médico faça um bom relatório as razões pelas quais esse tratamento deve ser feito dessa forma, por essa técnica mais moderna”, orienta
Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

Caso o relatório médico aponte que você possui urgência em realizar o tratamento, a ação judicial pode ser movida com um pedido de liminar que, ainda no início do processo, pode obrigar o plano de saúde a custear o procedimento.

Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo: